Guía De Práctica Clínica Sobre Asma
Guía de Práctica Clínicasobre Asma
NIVELES DE EVIDENCIA1 Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muypoco riesgo de sesgo.1 Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con pocoriesgo de sesgo.1-Metaánalisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.2 Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacióncausal.2 Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados conbajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.2-Estudios de cohortes o de casos y controles o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de sesgo.3Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.4Opinión de expertos.GRADOS DE RECOMENDACIÓNAAl menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1 y directamenteaplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1 y con gran consistencia entre ellos.BUn volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 , directamente aplicable a lapoblación diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapoladadesde estudios clasificados como 1 ó 1 CUn volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 directamente aplicables a lapoblación diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapoladadesde estudios clasificados como 2 DEvidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 Consenso del equipo redactor Osakidetza / Servicio Vasco de SaludAdministración de la Comunidad Autónoma del País VascoDepósito Legal: BI-2888-05Queda totalmente prohibido el uso de esta guía con fines comerciales.
GuíadePráctica ClínicasobreAsma
Índiceíndice䊏 AUTORES Y REVISORES DE LA GUÍA .7䊏 PRESENTACIÓN.9䊏 PREGUNTAS A RESPONDER . 11䊏 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES . 131. JUSTIFICACIÓN, OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DE LA GUÍA . 201.1. Prevalencia y repercusiones sanitarias del asma . 201.2. Situación actual en la atención del paciente asmático en atención primaria en la CAPV 201.3. Asma y guías de práctica clínica . 211.4. Objetivos de la guía . 221.5. Metodología. Niveles de evidencia y formulación de recomendaciones. 221.6. Utilización de la guía . 252. HISTORIA NATURAL, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DEL ASMA . 262.1. Definición de asma . 262.2. Valor de la clínica en el diagnóstico de asma. 262.3. Antecedentes familiares de asma u otras enfermedades atópicas . 292.4. Antecedentes personales de otras enfermedades atópicas . 292.5. Predicción de la evolución a asma atópica en los niños menores de 3 años . 302.6. Pruebas de función pulmonar . 312.6.1. Espirometría. 312.6.2. Flujo espiratorio máximo (FEM). 322.7. Prueba de provocación con ejercicio . 332.8. Radiografía de tórax . 342.9. Prick test/IgE . 343. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA . 364. PREVENCIÓN DEL ASMA . 404.1. Prevención primaria. 404.1.1. Lactancia materna y prevención de asma. 404.1.2. Exposición a humo de tabaco y prevención primaria. 414.1.3. Otras medidas preventivas . 424.2. Prevención secundaria. 424.2.1. Exposición a humo de tabaco y prevención secundaria . 424.2.2. Medidas de evitación de ácaros y de otros alergenos . 434.2.3. Otras medidas preventivas: . 444.2.3.1. Uso de AINE y paracetamol en pacientes diagnosticados de asma. 444.2.3.2. Vacunación antigripal. 46Guía de Práctica Clínica sobre Asma3
Índice5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA . 485.1. Consideraciones generales . 485.2. Asma leve intermitente . 485.3. Introducción de la terapia preventiva con corticoides inhalados (GCI). 495.3.1. Eficacia de los GCI . 495.3.2. Consideraciones en lactantes y niños preescolares . 495.3.3. Cuándo iniciar el tratamiento con GCI. GCI en asma leve persistente. 505.3.4. Dosis de inicio y de mantenimiento de GCI. Equivalencia . 525.3.5. Seguridad de los GCI: efectos adversos a nivel sistémico . 555.3.6. Otros tratamientos preventivos (cromonas, antileucotrienos, inmunoterapia) . 565.3.7. Terapias alternativas . 565.4. Terapia añadida a GCI. 585.4.1. Consideraciones generales. Beta-adrenérgicos de larga duración (BALD) como terapia añadida a GCI. 585.4.2. BALD en asma leve persistente . 585.4.3. BALD en niños . 595.4.4. Combinaciones de GCI y BALD en un único dispositivo. 595.4.5. Teofilina, antileucotrienos y otros tratamientos como terapia añadida a GCI . 605.4.6. Áreas de reciente investigación. 605.4.6.1. Asociación de budesonida-formoterol: pauta fija vs pauta flexible. 605.4.6.2. Asociación de budesonida-formoterol como tratamiento demantenimiento y de rescate . iaciónfluticasona-salmeterol: estudio GOAL . 625.5. Control inadecuado a pesar del tratamiento con dosis moderadas de GCI y BALD 645.6. Cómo bajar de escalón en el tratamiento. 645.7. Recomendaciones para la intervención precoz cuando los síntomas empeoran . 655.8. Manejo del asma en el embarazo . 675.9. Elección del dispositivo de inhalación . 686. CRISIS DE ASMA . 706.1. Valoración de la crisis . 706.2. Tratamiento de la crisis . 716.2.1.Oxígeno. 726.2.2. Beta-adrenérgicos de acción corta . 726.2.3. Bromuro de ipratropio . 726.2.4. Tratamieanto con corticoides sistémicos . 726.3. Valoración tras el tratamiento inicial. Consideraciones al alta. 747. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA AL PACIENTE ASMÁTICO . 768. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA. 824Guía de Práctica Clínica sobre Asma
Índice9. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA . 8610. PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA . 87ANEXOS:Anexos relacionados con el diagnóstico de asma1. Realización e interpretación de la espirometría. 912. Preparación previa a la realización de la espirometría.1003. Valoración del técnico que realiza la espirometría .1014. Utilidad del medidor del flujo espiratorio máximo (FEM) en el manejo del asma .1025. Instrucciones de uso del medidor del FEM.1066. Valores normales del FEM en adultos .1077. Valores normales del FEM en niños .1088. Hoja de registro domiciliario del FEM para estudio de la variabilidad.1099. Protocolo para realizar el Prick Test . 110Anexos relacionados con el tratamiento10. Ventajas e inconvenientes de los distintos dispositvos de inhalación . 11111. Presentaciones comerciales de los fármacos inhalados para el asma . 11212. Compatibilidad de cámaras y fármacos. 114Anexos sobre educación al paciente13. Instrucciones para el uso de los inhaladores. 11514. Hoja de evaluación para el uso correcto de los inhaladores.12315. Ejemplo de plan de acción.12416. Ejemplo para hoja de registro domiciliario del FEM .12517. Anexos de información para el paciente.12618. Glosario y abreviaturas .130BIBLIOGRAFÍA .133Guía de Práctica Clínica sobre Asma5
ColaboradoresCOORDINADORA DE LA GUÍA:Marisa Merino Hernández, médico de familia, hospital Donostia (Gipuzkoa)AUTORES:Jon Aranguren Castro, médico de familia, CS Lutxana (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)Maite Callén Blecua, pediatra, CS Bidebieta (comarca Gipuzkoa Ekialde)Javier Elorz Lambarri, pediatra, sección de neumología pediátrica, hospital de Cruces (Bizkaia)Arritxu Etxeberria Agirre, farmacéutica de atención primaria (comarca Gipuzkoa Ekialde)Juan Bautista Galdiz Iturri, neumólogo, hospital de Cruces (Bizkaia)Isabel Irizar Aranburu, médico de familia, CS Idiazabal (comarca Gipuzkoa Mendebalde)Itxasne Lekue Alkorta, farmacéutica de atención primaria (comarca Ezkerraldea-Enkarterri)Miguel Angel Lizarraga Azparren, pediatra, CS Erandio (comarca Uribe)Marian Maeztu López de Alda, enfermera, CS Lutxana (comarca Ezkerraldea-Enkarterri)Mª Luz Marqués González, médico de familia, CS Leioa (comarca Uribe)Agustin Martínez González, médico de familia, CS La Paz (comarca Ezkerraldea-Enkarterri)Marisa Merino Hernández, médico de familia, hospital Donostia (Gipuzkoa)Jose Manuel Merino Nazabal, neumólogo, hospital Donostia (Gipuzkoa)Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, CS Alza (comarca Gipuzkoa Ekialde)Marian Villar Alvarez, pediatra, sección de neumología pediátrica, hospital de Basurto (Bizkaia)REVISORES:Alberto Capelastegui Sáinz, neumólogo, hospital de Galdakao (Bizkaia)Jesus Caminero Herrero, neumólogo, hospital Santiago (Araba)Juan Enrique Cimas Hernando, médico de familia, CS de Contrueces (Asturias)Jose Ignacio Emparanza Knörr, pediatra, epidemiología clínica, hospital Donostia (Gipuzkoa)Pilar Eskisabel Polanco, enfermera de neumología, hospital Donostia (Gipuzkoa)Nerea García Garay, neumóloga, servicio de urgencias, hospital de Basurto (Bizkaia)Eduardo González Pérez-Yarza, pediatra, sección de neumología pediátrica, hospital Donostia (Gipuzkoa)Josune Iribar Sorazu, farmacéutica de atención primaria (Comarca Gipuzkoa Ekialde)Jose Luis Lobo Beristain, neumólogo, hospital de Txagorritxu (Araba)Jose Antonio Navarro Echeverría, alergólogo, hospital Donostia (Gipuzkoa)Agustín Salazar García, médico de familia, CS San Ignacio (Comarca Bilbao)Carlos Vazquez Cordero, pediatra, sección de neumología pediátrica, hospital de Cruces (Bizkaia)䊏 Financiación: esta guía de práctica clínica ha sido financiada por Osakidetza-Servicio Vasco deSalud y con la ayuda de una beca del Departamento de Sanidad (convocatoria 2003, B.O.P.V. del14 de julio de 2003).䊏 Sociedades Colaboradoras: esta guía cuenta con el respaldo de la Sociedad Vasca de Medicinade Familia y Comunitaria (OSATZEN), la Sociedad Vasco-Navarra de Pediatría (SVNP), laSociedad Vasco-Navarra de Patología Respiratoria (SVNPAR), la Asociación Vasca de Pediatríade Atención Primaria (AVPap) y la Sociedad de Emergencias EKALME-SEMES de Euskadi.Miembros de estas sociedades han colaborado en su autoría y revisión.Guía de Práctica Clínica sobre Asma7
Colaboradores䊏 Conflictos de interés:Miguel Angel Lizarraga, Arritxu Etxeberria, Itxasne Lekue, Marian Maeztu, Marisa Merino y Mari LuzMarqués han declarado ausencia de conflictos de interés. Isabel Irizar ha recibido apoyo deAstraZeneca para acudir a reuniones y congresos. Marian Villar ha recibido apoyo de AstraZeneca,GSK, MSD y Almirall para acudir a reuniones y congresos y honorarios de GSK y MSD por su participación como ponente en dos reuniones. Jose Manuel Merino ha recibido apoyo de AstraZececa,Boehringer, Pfizer y GSK para acudir a reuniones y congresos, ha recibido honorarios de estos laboratorios por su participación como ponente, y ha participado como investigador principal en dosensayos clínicos patrocinados por AstraZeneca y GSK. Rafael Rotaeche ha recibido apoyo de MSDy Esteve para acudir a un congreso y ha recibido honorarios de GSK por su partipación como ponente en una reunión. Maite Callén ha recibido apoyo de MSD y AstraZeneca para acudir a congresosy reuniones y ha recibido honorarios de MSD por su participación como ponente en una reunión. JonAranguren ha recibido honorarios de Esteve por su participación como ponente en una reunión.Agustín Martínez ha recibido apoyo de AstraZeneka para acudir a un congreso y ha recibido honorarios de Esteve, Pharma Consult Services S.A. y GSK por su participación como ponente en variasreuniones. Juan Bautista Galdiz ha recibido apoyo de Novartis, Faes, GSK y Boehringer para acudira reuniones y congresos, ha recibido honorarios por su participación como ponente en reunionesorganizadas por GSK, Boehringer y AstraZeneca y ha participaldo en la realización de ensayos clínicos promovidos por GSK, Altana, Novartis, AstraZeneka y Boehringer. Javier Elorz ha recibidoapoyo de GSK, AstraZeneca, Almirall Prodesfarma y Faes para acudir a reuniones y congresos y harecibido honorarios por su participación como ponente en reuniones organizadas por GSK y MSD.8Guía de Práctica Clínica sobre Asma
PresentaciónPRESENTACIÓNPresentar la segunda guía de práctica clínica que se desarrolla en Osakidetza/Svs espara mí un placer por la calidad científica de este trabajo, al mismo tiempo que una satisfacción por la oportunidad que representa para compartir conocimiento dentro y fuera denuestro Servicio de Salud.Esta Guía de Práctica Clínica sobre asma, con recomendaciones desarrolladas deforma sistemática y basadas en la mejor evidencia científica disponible, es el resultado dedos intensos años de trabajo de un grupo de profesionales de Osakidetza/Svs. Es obligado por ello reconocer este esfuerzo y dedicación a una labor añadida a sus tareas asistenciales. Pero, además, hay que destacar su buen hacer en el complejo terreno metodológico de búsqueda y síntesis de las mejores evidencias disponibles.Como puede apreciarse, la guía ha sido desarrollada por profesionales de las diferentes disciplinas que intervienen en la asistencia al paciente asmático y cuenta ademáscon el apoyo y el aval tanto del proceso de desarrollo de la guía en sí como de las recomendaciones que se incluyen en ella de las sociedades científicas de nuestra Comunidadque desarrollan su actividad sobre este problema de salud. La participación y el apoyo deOsatzen/Sociedad Vasca de Medicina de Familia, de la Asociación Vasca de Pediatría deAtención Primaria, de la Vasco-Navarra de Pediatría, de la Vasco-Navarra de PatologíaRespiratoria y de la Sociedad de Emergencias EKALME-SEMES de Euskadi constituyenun aspecto de enorme trascendencia para la implementación e incorporación de las recomendaciones en la práctica diaria de nuestras y nuestros profesionales. Por este motivo ypor su enorme disponibilidad, quiero agradecer a estas sociedades su participación tantode forma directa como en las revisiones externas que han efectuado al proceso de desarrollo de la guía y a sus recomendaciones.En esta guía, las y los profesionales de Osakidetza/Svs y también sus pacientesencontraran respuesta
Guía de Práctica Clínica sobre Asma 7 Colaboradores COORDINADORA DE LA GUÍA: Marisa Merino Hernández,médico de familia, hospital Donostia (Gipuzkoa) AUTORES: Jon Aranguren Castro, médico de familia, CS Lutxana (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri) Maite Callén Blecua, pediatra, CS Bidebieta (comarca Gipuzkoa Ekialde) Javier Elorz Lambarri, pediatra, sección de neumología pediátrica .
En efecto, bajo la pr ctica del paradigma de gobierno unido, la separaci n tajante de poderes era modulada no s lo por la voluntad del electorado que le daba el triunfo en los comicios al partido que ganaba, al mismo tiempo, la Presidencia y la mayor a en el Congreso, sino tambi n por la pr ctica de ambos partidos de
akuntansi musyarakah (sak no 106) Ayat tentang Musyarakah (Q.S. 39; 29) لًََّز ãَ åِاَ óِ îَخظَْ ó Þَْ ë Þٍجُزَِ ß ا äًَّ àَط لًَّجُرَ íَ åَ îظُِ Ûاَش
Collectively make tawbah to Allāh S so that you may acquire falāḥ [of this world and the Hereafter]. (24:31) The one who repents also becomes the beloved of Allāh S, Âَْ Èِﺑاﻮَّﺘﻟاَّﺐُّ ßُِ çﻪَّٰﻠﻟانَّاِ Verily, Allāh S loves those who are most repenting. (2:22
Educaci n emocional La aplicaci n de t cnicas coopera-tivas favorece el aprendizaje, incre-menta la participaci n y el sentido de responsabilidad del alumnado . colecci n de tarjetas con informaci n visual, puzles y kits de semillas. Ciencias de la Naturaleza 2. Murales (medidor-
de DiagnŠstico Ambiental), con la participaciŠn de Puertos del Estado y otras siete Autoridades Portuarias. PM 10 (R.D 102/2011) L mit e lga 208 9 1 N de superaciones diarias de protecciŠn a la salud (l mite 50 µg/m3) 35 52 31 5 32 20 Media anual de valores medios diarios de pro
de m indfulness en psicoterapia puede consultarse el libro de G erm er, S iegel y F ulton (2005): M indfulness and P sychotherapy. E n tercer lugar, existe otro aspecto de la ciencia occidental que ha alcanzado un grado de m aduraci n que lo hace confluir con la pr ctica de la m editaci n. M e
1. Identificar a grans trets les principals etapes de la història de la humanitat. 2. Conèixer els trets més característics de la cultura ibèrica. 3. Conèixer les formes de vida a Catalunya abans, durant i després de l'època ibèrica. Actituds, valors i normes. 1. Desvetllar l'interès per conèixer i comprendre el nostre entorn .
De esta manera Ðy como Camps (2000) lo se ala en el rea de toda did ctica de la lenguaÐ al incorporarse al marco de la ense an-za, la lectura ya no se representa de forma un voca, sino que surgen diferentes visiones del fen meno que participan y se forjan en la interacci n que tiene lugar entre los protagonistas Ðmaestros y alum-
