MINISTERUL S N T .II AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic naţional „Pancreatita cronică la adult”, Chişinău, 2009A.9. Informaţia epidemiologicăConform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin pancreatită cronicăeste în creştere continuă. Patologia pancreasului deţine unul dintre locurile primordiale printremaladiile tractului digestiv. Distribuţia geografică a PC este neuniformă. Frecvenţa PC variază înpopulaţie de la 0,2% pînă la 0,6%; la 100 000 de populaţie se înregistrează în an 7–10 cazuri noi dePC [10, 12, 16, 23]. Incidenţa în Europa diferă semnificativ, se estimează la 8,2 cazuri noi la 100.000de locuitori/an şi variază de la 1 caz nou de PC la 100 000 de locuitori (Anglia); la 13 (Spania); şi 23(Elveţia). Prevalenţa PC în Europa – 26,4 cazuri/an, (în Franţa – 15,8 şi în Spania – 18,3 la 100.000de locuitori). Este semnificativ mai mare în Japonia [5].Boala este mai frecventă la bărbaţi decît la femei. La bărbaţi incidenţa maximă a PC esteînregistrată la vîrsta de 45 – 54 de ani, după care are loc declinul; la femei frecvenţa se menţine înplatou, fiind mai frecvent diagnosticată după 35 de ani. La bărbaţi predomină PC indusă de alcool, lafemei – PC prin obstrucţie cronică: biliar-dependentă şi forma idiopatică. Frecvenţa PC ereditare nudepinde de sex. PC se atestă de 3 ori mai frecvent la rasa negroidă, decît la cea albă.Mortalitatea şi supravieţuirea sunt strîns legate de etiologie, rata de deces creşte cuaproximativ 50% în termen de 20 de ani de la debut în PC alcoolică, cu un mai favorabil prognosticîn PC ereditară şi idiopatică, „juvenilă” [3, 4, 5]. Riscul de cancer pancreatic este sporit, în special, înPC nealcoolică, dat fiind gradul de supravieţuire mai înalt, dar riscul cancerului extrapancreatic, legatde asocierea fumatului, este de aproximativ 12 ori mai mare în PC alcoolică [3, 4, 5].B. PARTEA GENERALĂB.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ere)(modalităţi şi condiţii de realizare)IIIIII1. Profilaxia1.1. ProfilaxiaProfilaxia primară în caz de PC Obligatoriu:primarăvizează: identificarea grupurilor ·Informarea populaţiei din grupul de riscde risc printre pacienţii cureferitor la factorii etiologici ai PC (caseta 3).patologia gastroenterologică;·Examinarea activă a persoanelor din grupurilecombaterea şi corecţia factorilor de risc pentru formarea PC (casetele 3, 4).de risc, (alcoolism, tabacismul,Recomandabil:alimentaţie neraţională, cauze1. Infomarea populaţiei din grupul de riscendocrinometabolice etc.);despre modificarea modului de viaţă (casetapresupune depistarea precoce şi 18):managementul adecvat alü excluderea consumului de alcool;pacienţilor cu pancreatită cronică ü abandonarea fumatului;de diferită etiologie [3, 4, 5, 7, 8, ü alimentaţia raţională (anexa 5);9, 10, 11, 18, 22].ü menţinerea masei corporale optime (IMC18,5 – 25,0);ü exerciţiile fizice aerobice zilnic, nu maipuţin de 30 de minute.2. Informarea populaţiei despre măsurile deprevenire a infectării cu virusurile hepatice.1.2. Profilaxiasecundară4Profilaxia secundară prevedemăsurile necesare pentruameliorarea continuă a stăriisănătăţii pacientului cu PC,prevenirea agravării bolii şi aObligatoriu:· Supravegherea pacienţilor cu PC de cătregastroenterolog se face în colaborare cumedicul de familie şi prevede evaluarea stăriiclinico-paraclinice în dinamică, pentru corecţia

Protocol clinic naţional „Pancreatita cronică la adult”, Chişinău, 2009adecvată a tratamentului (tabelul 9).instalării de complicaţii [7, 8,· Examinarea activă a pacienţilor cu PC10,11,12, 18, 20, 22].(casetele 4–8).Măsurile profilactice au în· Măsurile pentru încetinirea progresieiobiectiv sporirea calităţii vieţiimaladiei la pacienţii cu PC:persoanei, care suferă depancreatită cronică, stoparea sau · Modificările de comportament (caseta 18).încetinirea progresiei procesului · Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelulpatologic în pancreas, controlul 8).· Respectarea continuităţii tratamentului dinsindromului algic, corecţiadereglărilor funcţiiei pancreatice, staţionar şi din policlinică.exocrină şi endocrină, prevenirea Recomandabil:Obţinerea complianţei medic-pacient.dezvoltării de complicaţii înpancreatita cronică [7, 8, 10, 11,12, 18, 20, 22].1.3. Screening-ul Identificarea grupurilor de risc în Obligatoriu:· Identificarea grupurilor de risc printrefactori majori de scopul combaterii şi corecţiafactorilor de risc (alcoolism, taba- pacienţii cu patologii gastrointestinală şiriscgism, alimentaţie neraţională, ca- hepatică, care s-au adresat la medicul (caseteleuze endocrinometabolice etc.) fac 3, 4).parte din profilaxia primară a PC[3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22].2. Diagnosticul2.1. Suspectarea Diagnosticul PC se suspectează în Obligatoriu:· Acuzele şi anamneza (casetele 4, 5, 6).şi confirmareaprezenţa tabloului clinicdiagnosticului de caracteristic şi se confirmă prin · Examenul clinic standard (caseta 7).· Evaluarea prezenţei schimbărilor distructivePCdatele anamnestice sugestive,rezultatele examenului fizic, ale şi inflamatoare în ţesutul pancreatic, carefavorizează dezvoltarea fenomenului „devierii”investigaţiilor detaliateinstrumentale şi de laborator [3, enzimelor pancreatice în sînge 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,16, 18, hiperfermentemia (casetele 7, 8).· Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului,20, 21, 22, 23].pentru relevarea semnelor de insuficienţăexocrină a pancreasului (casetele 7, 8).· Evaluarea funcţiei endocrine a pancreasului,pentru relevarea semnelor de insuficienţăendocrină a pancreasului (casetele 7, 8).· Efectuarea diagnosticului diferenţial cu altepatologii (casetele 15, 16).· Aprecierea etiologiei (după posibilităţi), astadiului bolii, a prezenţei şi respectiv, agradului de insuficienţă a funcţiilor exocrine şiendocrine ale pancreasului, excludereacomplicaţiilor, evaluarea prognosticului(casetele 3–8; tabelele 4-8).Consultaţia chirurgului se face în Obligatoriu:2.2. Luarea· Evaluarea de către gastroenterolog aevaluarea indicaţiilor pentrudeciziei:criteriilor de spitalizare (caseta 17).consultaţia altor tratament chirurgical [21].specialişti şi/sau Consultaţia endocrinologului este · Necesită spitalizare pacienţii cu PC:necesară în prezenţa insuficienţei ü în fazele de acutizare, moderată sau severă;spitalizarefuncţiei endocrine a pancreasului ü cu diagnosticul de PC primar stabilit;5

Protocol clinic naţional „Pancreatita cronică la adult”, Chişinău, 2009ü în cazul tabloului clinic atipic al bolii[21].pentru diagnosticul diferenţial;Consultaţia oncologului esteü cu progresia rapidă a bolii;necesară în caz de suspectare aü cu sindromul algic refractar la tratament;cancerului pancreatic [21].Spitalizarea pacientului este nece- ü la care sunt suspectate sau stabilitesară pentru asigurarea diagnosti- complicaţiile.cului şi a tratamentului adecvat şi Recomandabil:· Indicaţiile pentru consultaţia la alţicomplex [12,18, 21, 22].specialişti sunt evaluate de către medicul deSpitalizarea pacienţilor cupancreatită cronică, cu puseu acut familie în colaborare cu gastroenterologul.în primele zile în secţia de terapie · De spitalizat pacienţii cu PC, acutizareseveră (puseu acut echivalent cu pancreatitaintensivă, este necesară pentrumonitorizarea stării pacientului, a acută) si/sau cu stări de urgenţa în primele zileîn secţia de terapie intensivă.tratamentului [12,18, 21, 22].3. Tratamentul PC3.1. Tratamentul Optimizarea regimului şi aObligatoriu:nemedicamentos alimentaţiei diminuează progresia · Recomandările privind modificarea deprocesului patologic în pancreas comportament (caseta 18).şi previne dezvoltarea deRecomandabil:complicaţii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, · În cazul diareii, ca urmare a insuficienţeiexocrine pancreatice este necesar de indicat8, 10, 15].alimentaţia curativă. Mesele frecvente, cuÎn forma uşoară de PC, refuzultotal de la consumul de alcool şi volum redus, consumul de grăsimi trebuie să secontrolul dietologic pot să reducă limiteze la 20–40% din caloriile nictemirale, deobicei, mai puţin de 50–70 g sau 0,5 g/kg corpdurerea [10].per zi. Trebuie să se indice o dietă cu unconţinut sporit de proteină (1,0-1,5 g/kg/24 deore), se recomandă un aport de trigliceride culanţ mediu, reducerea fibrelor alimentare [5,10] (casetele 19–21; anexa 5).3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este Obligatoriu:· Indicarea tratamentului medicamentos (înmedicamentosindicat cu scop de profilaxie,faza de acutizare uşoară a PC) şi corijareapentru: controlul semnelortratamentului medicamentos iniţiat în staţionarmaladiei; ameliorarea funcţieipancreatice; reducerea progresiei (în faza de acutizare moderată sau severă aprocesului patologic în pancreas; bolii) pentru controlul adecvat al sindromuluialgic, sindromului insuficienţei funcţieişi prevenirea de complicaţii alePC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, exocrine a pancreasului şi sindromuluiinsuficienţei funcţiei endocrine a pancreasului;22].Iniţierea la timp a tratamentului pentru prevenirea apariţiei complicaţiilor etc.(casetele 21 – 23; tabelul 9).de urgenţă stopează progresia· Tratamentul indicat depinde de gradul debolii şi previne dezvoltarea decomplicaţii [3].activitate a procesului inflamator în pancreas,de expresia sindromului algic, de gradulinsuficienţei funcţiilor, exocrină şi endocrină,ale pancreasului, de etiologia bolii, de prezenţasau de lipsa complicaţiilor bolii (casetele 19–23; tabelul 8).Recomandabil:· Iniţierea tratamentului PC în faza de6

Protocol clinic naţional „Pancreatita cronică la adult”, Chişinău, 20094. SupraveghereaI1. Spitalizareaacutizare la etapa prespitalicească.Scopul supravegherii esteObligatoriu:· Se recomandă examinarea complexă o datămonitorizarea tratamentuluila 6 luni (tabelul 9).indicat pentru: a obţine oeficacitate clinică în tratamentul Recomandabil:· În dispensarizarea pacienţilor cu PC, cărorabolii; a suprima progresiaprocesului patologic din pancreas; li s-a efectuat tratamentul chirurgical, vaparticipa şi chirurgul (tabelul 9).a preveni dezvoltarea decomplicaţii şi a depista precoceeventualele complicaţiile; a sporicalitatea vieţii pacienţilor cu PC[4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23].Supravegherea se va efectua încolaborare cu medicul de familie[21, 22].B.3. Nivel de asistenţă medicală spitaliceascăIIIIIScopul: efectuarea intervenţiilor Obligatoriu:· Spitalizarea se face conform anumitorşi a procedurilor diagnostice şicriterii (caseta 17).terapeutice care nu pot fi· Spitalizarea este indicată tuturor pacienţilorexecutate în condiţiile deambulatoriu [12, 18, 19, 20, 21, în fazele de acutizare, moderată sau severă, alebolii (caseta 17).22, 23].· Pacienţii cu PC vor fi spitalizaţi în secţiile deprofil terapeutic general ale spitalelor raionale(municipale) şi în secţiile specializate alespitalelor clinice republicane şi municipale.· Pacienţii cu forme severe (puseu acutechivalent cu pancreatita acută) şi/sau cu stăride urgenţă, se vor spitaliza în secţiile de terapieintensivă.2. Diagnosticul2.1. Confirmarea Diagnosticul PC se confirmăObligatoriu:diagnosticului de prin: datele clinice caracteristice, · Colectarea acuzelor (caseta 5, 6).· Anamneza (caseta 4).datele anamnestice sugestive,PCrezultatele examenului fizic, ale · Examenul clinic standard (caseta 7).investigaţiilor instrumentale şi de · Investigaţiile paraclinice „Obligatoriu” şi„Recomandabile” (casete 10 -13; tabele 2, 3).laborator.· Efectuarea diagnosticului diferenţial cu altepatologii (caseta 15).· Aprecierea etiologiei bolii (casetele 3, 4;tabelele 2, 3, 4).3. Tratamentul PC, fără complicaţii3.1. Tratam

Title: MINISTERUL S N T .II AL REPUBLICII MOLDOVA Author: DELL Created Date: 10/18/2010 7:46:57 AM