Marcadores De Inflamación Y Desarrollo De Tolerancia En La .
Artículo originalArch Argent Pediatr 2018;116(1):e1-e7 / e1Marcadores de inflamación y desarrollo detolerancia en la proctocolitis alérgicaMarkers of inflammation and tolerance development in allergicproctocolitisDr. Hikmet T. Nacaroglu,a Dra. Semiha Bahceci Erdem,b Dr. Ersin Durgun,bDr. Sait Karaman,b Dr. Cahit Baris Erdur,b Dra. Canan S. Unsal Karkıner,b yProf. Dra. Demet Canba. Departamentode AlergiaPediátrica, Facultadde Medicinade la MedipolÜniversitesi,Estambul, Turquía.b. Hospital Pediátricode Formacióne InvestigaciónDr. Behçet Uz,Departamento deAlergia Pediátricae Inmunología,Esmirna, Turquía.Correspondencia:Dr. Hikmet T. .Conflicto de intereses:Ninguno que declarar.Recibido: 26-4-2017Aceptado: 4-8-2017RESUMENAntecedentes: Con el incremento de laproctocolitis alérgica inducida por proteínasde la dieta (PAIPD), son necesarios estudiosque aclaren su fisiopatología y determinarmarcadores no invasivos y sencillos para eldiagnóstico y la evaluación del desarrollo detolerancia. No hallamos estudios publicadossobre la función del índice de neutrófilos/linfocitos (INL) y el volumen plaquetariomedio (VPM), que son marcadores no invasivosfácilmente medibles, en pacientes con PAIPD.Objetivos: Determinar la relación entre el INLy el VPM con el diagnóstico y desarrollo detolerancia en niños con PAIPD.Métodos: Estudio transversal retrospectivo, losdatos se obtuvieron del sistema de registrosmédicos, los síntomas y los resultados delaboratorio de los pacientes con diagnóstico dePAIPD fueron controlados en los consultoriosde alergia y gastroenterología. Se compararonvalores del hemograma al momento deldiagnóstico con el grupo de niños sanos de edady sexo similares.Resultados: Entre los 59 pacientes con diagnósticode PAIPD, los varones representaron el47,4% y las niñas, el 52,6%. El VPM y elvolumen plaquetario relativo (VPR) eransignificativamente más altos entre los pacientescon PAIPD en comparación con el grupo dereferencia (n: 67) (p 0,001). Asimismo, VPMy el VPR fueron significativamente elevadosen pacientes que no desarrollaron toleranciacomparados con los que la desarrollaron(p 0,01). Con el INL no hubo diferencias entrelos grupos.Conclusiones: El VPM y el VPR se consideraronmarcadores adecuados para predecir elpronóstico de los pacientes con PAIPD dado queson rápidos, costo-efectivos y fáciles de medir.Palabras clave: alergia alimentaria, inducida porproteínas, proctocolitis, volumen plaquetario 018.e1Texto completo en ómo citar: Nacaroglu HT, Bahceci Erdem S, Durgun E,et al. Marcadores de inflamación y desarrollo detolerancia en la proctocolitis alérgica. Arch ArgentPediatr 2018;116(1):e1-e7.INTRODUCCIÓNLa prevalencia de la alergiaalimentaria ha aumentado en lasdécadas recientes, en especial en lapoblación pediátrica. 1,2 Según laspautas de la Organización Mundialde la Alergia, la alergia alimentariapuede estar mediada o no por laIgE. 3 Si bien se han comprendidomás claramente el mecanismo y lapatogenia de la alergia alimentariamediada por la IgE, aún no seconocen cabalmente el mecanismoy la patogenia de las alergiasalimentarias gastrointestinales,incluida la proctocolitis alérgicainducida por proteínas de la dieta(PAIPD). La PAIPD suele comenzardurante los primeros meses devida de los lactantes por lo demássanos. La PAIPD se caracterizapor la presencia de moco, sangre yespuma en las heces. Los pacientesno presentan retraso del crecimientopero pueden tener un aumento depeso lento. Raramente se observaanemia leve, a veces, acompañada dehipoalbuminemia.1-4Si bien el pronóstico de la PAIPDsuele ser bueno, aún no ha sidoposible elucidar su fisiopatología.En la actualidad, como resultadodel incremento en la frecuencia dePAIPD, es necesario realizar estudiosno solo para aclarar la fisiopatologíade la enfermedad sino tambiénpara determinar los marcadores noinvasivos sencillos para el diagnósticoy la evaluación del desarrollo detolerancia. El recuento de leucocitos,el recuento de neutrófilos y el índicede neutrófilos/linfocitos (INL) son
e2 / Arch Argent Pediatr 2018;116(1):e1-e7 / Artículo originallos marcadores de la inflamación sistémica. Seha demostrado que el INL es un marcador de lainflamación sistémica en diversas enfermedadesinflamatorias sistémicas. 5,6 En los estudiosrealizados también se ha demostrado quelos trombocitos contribuyen al desarrollo deinflamación en diversas enfermedades alérgicasy que coordinan la transmisión de todos losleucocitos, en especial los eosinófilos y losneutrófilos, hacia el área de la inflamación.7 Elvolumen plaquetario medio (VPM) es un valor dela activación plaquetaria y puede emplearse comomarcador en la inflamación.8,9 En la bibliografíano se ha encontrado ningún estudio sobre lafunción del INL y el VPM, que son marcadoresno invasivos fáciles de medir, en los pacientescon PAIPD.El objetivo fue determinar la relación entre elINL y el VPM con el diagnóstico y el desarrollode tolerancia en los niños con PAIPD.POBLACIÓN Y MÉTODOSEn este estudio transversal retrospectivo,se obtuvieron del sistema de registros médicoslas características clínicas y demográficas, lossíntomas y los resultados de laboratorio de lospacientes con diagnóstico de PAIPD controladosen los consultorios de alergia y gastroenterologíaentre enero de 2010 y enero de 2015. Secompararon los valores del hemograma almomento del diagnóstico con los de niños sanosde edad y sexo correspondientes al grupo depacientes, obtenidos de los archivos de pacientessanos en quienes no se detectó anemia. Dado queen nuestro país se inicia la profilaxis con hierro deforma rutinaria, se requiere la realización de unhemograma en los casos de niños sanos seguidosen los policonsultorios.Además, también se comparó a los pacientesque desarrollaron y no desarrollaron toleranciasegún los parámetros establecidos. Se excluyó alos pacientes con datos faltantes en sus registros,a aquellos en quienes no fue posible verificarel diagnóstico de PAIPD mediante exposicióndespués de la eliminación, a aquellos coninfecciones que provocan diarrea sanguinolentay a los pacientes con fisura anal, dermatitis/excoriaciones perianales, invaginación intestinal,defectos de la coagulación, enterocolitisnecrosante, enfermedades intestinalesinflamatorias, deficiencia de vitamina K einmunodeficiencia. El estudio fue aprobadopor el Comité de Ética local de nuestrohospital (2015/18-08).Se definió PAIPD ante el diagnósticode proctocolitis alérgica según los criteriosrecomendados por la Academia Europea deAlergia e Inmunología Clínica (European Academyof Allergy and Clinical Immunology, EAACI) en laspautas de alergia alimentaria y anafilaxia, y elinforme del panel de expertos (Pautas para eldiagnóstico y tratamiento de la alergia alimentariade los Estados Unidos). Estas pautas recomiendanel uso de “los antecedentes, la mejoría de lossíntomas mediante la eliminación de alimentocausal y la recurrencia de los síntomas tras laprueba de exposición oral al alimento”.10Prueba de exposición oral al alimento yedad de resolución: se eliminaron la leche y losproductos lácteos de la dieta de las madres delos lactantes. Se reemplazó la leche maternizadacon fórmula ampliamente hidrolizada o a base deaminoácidos en los lactantes que se alimentabancon leche maternizada. En los lactantes quemostraron una mejoría clínica dentro de las 7296 horas (la resolución completa en la muestrade heces puede tardar una semana si presentanuna cantidad significativa de sangre), se reinicióel alimento causal en la tercera semana. A lospacientes se les diagnosticó PAIPD si el alimentocausal les provocó sangrado rectal, diarrea y moconuevamente. Si no se obtuvo una respuesta conesta dieta, se eliminaron el huevo y los productosderivados del trigo de la dieta de las madres o loslactantes y se iniciaron nuevamente tres semanasdespués. Se optó por una dieta elemental cuandono se obtuvo una respuesta a la leche, al huevoy a los productos derivados del trigo en lospacientes con alergias alimentarias múltiples. Secomenzaron los alimentos uno a uno despuésde la resolución de los síntomas con la dietade eliminación y, de esta manera, se intentódeterminar el alimento causal. A los pacientes quepasaron la prueba de exposición oral al alimentodurante el seguimiento o que toleraron totalmenteel alimento en su hogar se los consideró tratados.Se repitió la prueba de exposición oral al alimentoen el consultorio cada 6 meses. El protocolo deexposición se llevó a cabo de conformidad con elinforme del grupo de trabajo de alergia alimentariay el documento de opinión de la EAACI.11,12 En elcaso de alergia mediada por IgE, se administrósuplemento cada 15 minutos con aumentode las dosis a 0,1 ml, 1 ml, 3 ml, 10 ml, 30 ml,50 ml y 100 ml según la enfermedad alérgica.Los pacientes que no mostraron una reaccióndurante la prueba de exposición oral al alimentocontinuaron recibiendo el alimento en su hogar
Marcadores de inflamación y desarrollo de tolerancia en la proctocolitis alérgica / e3y se advirtió a sus familias sobre las reaccionestardías. Las madres de algunos niños realizaronla prueba en su hogar para determinar si habíao no una mejoría. Como resultado, se finalizó ladieta si no se observaban síntomas nuevamentey se discontinuó el seguimiento del paciente. Secontinuó la dieta en los pacientes cuyos síntomasvolvieron a aparecer y se repitió la prueba deexposición oral al alimento cada 6 meses.Los análisis estadísticos se realizaron con elpaquete de programas NCSS (Number CruncherStatistical System) 2007 Statistical Software (Utah,EE. UU.). Para la evaluación de los datos, seemplearon, además de los métodos estadísticosdescriptivos (media, desviación estándar), laprueba t para muestras independientes en lacomparación de grupos binarios y la prueba χ²en la comparación de datos cualitativos. ParaTabla 1. Comparación de las características clínicas y de laboratorio de los pacientes sanos (grupo I) y los pacientes conproctocolitis alérgica inducida por proteínas de la dieta (grupo II)Grupo I n 67Edad al momento de la aparición de los síntomas (meses) 6,09 2,66SexoMasculino2841,79%Femenino3958,21%Recuento de leucocitos ( 103/µl)11 7,3Porcentaje de linfocitos59,4 12,2Recuento absoluto de linfocitos ( 103/µl)5,9 1,7Porcentaje de neutrófilos26,3 13,04Recuento absoluto de neutrófilos ( 103/µl)2,8 1,9Índice de neutrófilos/linfocitos0,61 0,78Hemoglobina (g/dl)11,8 0,6Recuento de trombocitos ( 103/µl)382 941VPM (fl)6,87 1,3VPR %0,26 0,08ADP %18,1 1,5Porcentaje de eosinófilos4,4 4,7Recuento de eosinófilos (/mm3)461 684Grupo II n 595,28 5,063152,54%2847,46%9,9 3,758,9 13,85,9 3,027,7 14,12,7 2,00,63 0,8711,2 1,1374 11388,29 10,31 0,0715,6 1,14,6 4,2418 0,6970,00010,00010,00010,8010,662VPM: volumen plaquetario medio; VPR: volumen plaquetario relativo; ADP: amplitud de distribución plaquetaria.Figure 1. Área bajo la curva ROC para el diagnóstico diferencial de proctocolitis alérgica inducida por las proteínas de la dietaCurva ROCINLVPMPctoLínea dereferenciaEspecificidadHbADPLínea dereferenciaSensibilidadSensibilidadCurva ROCEspecificidadINL: índice neutrófilos/linfocitos; VPM: volumen plaquetario medio; Pcto: plaquetocrito; Hb: hemoglobina;ADP: amplitud de distribución plaquetaria.
e4 / Arch Argent Pediatr 2018;116(1):e1-e7 / Artículo originalel diagnóstico diferencial de la proctocolitis,se calcularon el área bajo la curva ROC, lasensibilidad, la especificidad, el VPP, el VPN y laLR( ). Se evaluaron los resultados con un nivelde significación de p 0,05 y un intervalo deconfianza del 95 %.RESULTADOSEntre 59 pacientes con diagnóstico de PAIPD,los varones representaron el 47,4% y las niñas,el 52,6%. La edad de aparición de los síntomasfue de 5,28 5,0 meses. La leche fue el alimentocausal en el 78% de los pacientes; la leche y elhuevo, en el 13%; y el huevo, en el 5%. La mediade tiempo hasta el desarrollo de la tolerancia fuede 14,77 11,98 meses (mínimo: 3, máximo: 66).Los pacientes desarrollaron tolerancia antesdel año de edad en el 40% de los casos (n 31),entre los 1 y 2 años en el 27% (n 21); entrelos 2 y 3 años en el 9% (n 7) y después de los3 años en el 5% (n 4). No se hallaron diferenciasestadísticamente significativas entre los recuentosde leucocitos, linfocitos, neutrófilos y trombocitosni en la media del promedio del INL (p 0,05). ElVPM y la media del volumen plaquetario relativo(VPR) en el grupo de pacientes con PAIPD fueronestadística y significativamente más elevados queen el grupo de referencia (p 0,05). La media dela hemoglobina y la amplitud de distribuciónplaquetaria (ADP) en el grupo de pacientes conPAIPD fueron estadística y significativamentemás bajas que en el grupo de referencia (p 0,05)(Tabla 1).El área bajo la curva ROC en el diagnósticodiferencial de PAIPD fue de 0,703 (0,615–0,781) para la hemoglobina, 0,816 (0,737–0,880)para el VPM, 0,703 (0,615–0,781) para el VPR,0,869 (0,798–0,923) para la ADP y 0,522 (0,431–0,612) para el INL (Figura 1). El área bajo la curvaROC del VPM fue estadística y significativamentemás alta que la de las variables hemoglobina,INL y VPR (p 0,045, p 0,001, p 0,028). Sedetectó que el VPM y el VPR de los pacientescon PAIPD eran significativamente más elevadosentre aquellos que no desarrollaron toleranciaen comparación con los que sí la desarrollaron(p 0,05). No se hallaron diferencias significativasentre las manifestaciones clínicas y el recuentoTabla 2. Características clínicas y de laboratorio de los pacientes según el desarrollo de toleranciaSin tolerancia (n 13)Edad al momento de la aparición de los síntomas (meses) 4,08 nsión 2,31%Pérdida de pesoSí430,77%No969,23%Recuento de leucocitos ( 103/µl)11 4,6Porcentaje de linfocitos65,1 13,8Recuento absoluto de linfocitos ( 103/µl)7,6 3,6Porcentaje de neutrófilos (%)24,9 13Recuento absoluto de neutrófilos ( 103/µl)2,8 1,6Índice de neutrófilos/linfocitos0,48 0,5Hemoglobina (g/dl)11,5 1,4Recuento de trombocitos ( 103/µL)424 955VPM (fl)8,89 0,92VPR %0,38 0,07ADP%15,69 0,38Porcentaje de eosinófilos (%)3,73 2,06Recuento de eosinófilos (/mm3)405 211Tolerancia (n 46)5,62 %4291,30%48,70%24,35%4495,65%48,70%4291,30%9,9 3,757,1 13,45,4 2,628,5 14,42,7 2,00,67 0,9511,1 1,1370 9128,12 0,960,30 0,0715,63 1,254,91 4,62421 ,883VPM: volumen plaquetario medio; VPR: volumen plaquetario relativo; ADP: amplitud de distribución plaquetaria.
Marcadores de inflamación y desarrollo de tolerancia en la proctocolitis alérgica / e5de leucocitos, el recuento de neutrófilos y lamedia del INL (p 0,05) (Tabla 2). No se detectóuna correlación entre la diarrea, los vómitos,la distensión abdominal y los antecedentes dehospitalización y el VPM, el INL y el recuento detrombocitos (p 0,05).DISCUSIÓNEste estudio se llevó a cabo para determinarlas células inflamatorias involucradas en lainflamación y la patogenia de los pacientes conPAIPD y para investigar los biomarcadores quepodrían predecir el desarrollo de tolerancia.Al contrario del INL, el VPM y el VPR seconsideraron marcadores adecuados dado queson rápidos, costo-efectivos y fáciles de medir.Hasta donde sabemos, en la bibliografía nose hallaron estudios que evalúen los índicesplaquetarios y el INL de la inflamación en lospacientes con PAIPD.El VPM se correlaciona con la función y laactivación de los trombocitos. 13 La activaciónplaquetaria que ocurre en el proceso deinflamación puede medirse indirectamente pormedio del VPM. El VPM por sí solo representala estimulación de los trombocitos y el índice deproducción de trombocitos.14 El CD62, el CD63, laGP IIB/IIIA, el PF4 y la tromboglobulina puedenemplearse como marcadores de la activaciónplaquetaria. 15 Estas pruebas no se utilizanhabitualmente debido a su costo elevado y lanecesidad de equipo especializado.16 La medicióndel VPM es un método de bajo costo, eficaz y fácilque se correlaciona estrechamente con la funcióny la activación de los trombocitos y se usa en laevaluación de la función plaquetaria. El INL seha utilizado como marcador de la inflamación envarias enfermedades debido a que las respuestasfisiológicas de los leucocitos circulantes en elorganismo ante el estrés son el aumento de lacantidad de neutrófilos y la disminución de lacantidad de linfocitos.17,18 Por lo tanto, en nuestroestudio, se empleó el VPM para demostrar quela activación plaquetaria tiene una función en lainflamación sistémica gastrointestinal y el INLpara evaluar la inflamación asociada con losneutrófilos en los pacientes con PAIPD.Aún no se comprenden adecuadamenteel mecanismo y la patogenia de las alergiasalimentarias gastrointestinales. Si bien Sicherery Sampson 19 demostraron un aumento de larespuesta del TNF-α y una disminución de larespuesta del TGF-β, el mecanismo aún no esclaro. Se ha mostrado que, al igual que la IL-4, elIFN-γ liberado desde los linfocitos T estimuladospor un alimento alérgeno, las citocinas aumentanla permeabilidad intestinal y, dado que es unacitocina proinflamatoria, el TNF-α liberadoprovoca la activación de los neutrófilos y aumentala permeabilidad intestinal. 20 Se ha asociado elINL con ciertas afecciones, como la inflamacióncrónica en las enfermedades cardiovasculares,la hipertensión, la diabetes mellitus, los tumoresmalignos, la poliserositis familiar recurrente yla cirrosis hepática, y se sugerido que el INL esde importancia pronóstica.5,6 En este estudio, seevaluaron el recuento de leucocitos y neutrófilosy el INL medio para demostrar si la inflamaciónneutrofílica participa en la patogenia de lospacientes con PAIPD y no se hallaron diferenciasestadísticamente significativas en comparacióncon los pacientes sanos (p 0,05). Además,tampoco se hallaron diferencias significativasentre los pacientes que desarrollaron tolerancia yaquellos que no (p 0,05).En estudios recientes se mostró que lostrombocitos, uno de los elementos másimportantes de la hemostasia, también tienenuna función en el desarrollo de la respuestainmunitaria. 7 Además de las característicasconocidas, los trombocitos expresan el receptorde IgE con afinidades altas y bajas en distintosniveles.21 Como resultado de esta característica,también participan en la respuesta inmunitaria y,además, pueden ser activados por los alérgenos.Se ha observado que los trombocitos activadoscuando se exponen a los alérgenos liberanmediadores como el factor plaquetario 4, lab-tromboglobulina, RANTES y el tromboxano.7Además, también se ha observado que lostrombocitos también participan en el desarrollode broncoespasmo, de hiperreactividad bronquialy en la remodelación del asma. Se ha visto quevarios mediadores incluidos (5-hidroxitriptamina,leucotrienos, factor de hiperreactividad derivadode trombocitos, etc.) son responsables de estosprocesos.7,22,23 Los trombocitos también afectanel desarrollo de la inflamación en las vías aéreasen el asma. Coordinan la transmisión de todoslos leucocitos, en especial los eosinófilos y losneutrófilos, hacia el área de la inflamación.Asimismo, se ha sugerido que tal vez contribuyanal desarrollo de sensibilización debido al enlaceque establecen entre la inmunidad natural y laadquirida.7 El VPM se acepta como un marcadorde la activación plaquetaria como método sencillo.Este método se ha utilizado para evaluar laactivación plaquetaria en muchas enfermedades.
e6 / Arch Argent Pediatr 2018;116(1):e1-e7 / Artículo originalEn las enfermedades alérgicas (urticaria crónica,asma, rinitis alérgica, etc.), se ha consideradocomo un marcador de la activación con c
Arch Argent Pediatr 2018;116(1):e1-e7 / e1 Marcadores de inflamación y desarrollo de tolerancia en la proctocolitis alérgica Markers of inflammation and tolerance development in allergic proctocolitis a. Departamento de Alergia Pediátrica, Facultad de Medicina de la Medipol Üniversitesi, Estambul, Turquía. b. Hospital Pediátrico de Formación
estudio es dar a conocer las diferencias cuantitativas y cualitativas respecto del uso de los marcadores discursivos encontrados en textos narrativos de la sección política y en textos argumentativos de la sección opinión del diario El Comercio (2015). Cabe resaltar que se
Números romanos. Concurso, elaboración de un reloj y desarrollo de fichas. Cartulina, regla, marcadores y cuaderno. 3 horas. Guía 3 (página 25 Suma. Multiplicación. Aplicación del cálculo mental, trabajos en grupo, desarrollo de fichas y actividades en el cuaderno. Fichas, colores, tableros, marcadores y cuadernos. 4 horas. Guía 4 .
(2004) realizaron un estudio sobre la estructura pobla-cional de las palmeras Phoenix canariensis y P. dacty-lifera en Islas Canarias, España. También, Jarret y Litz (1986) utilizaron los sistemas isoenzimáticos como 222 AZOFEIFA: USO DE MARCADORES MOLECULARES EN FRUTALES TROPICALES ISSN: 1021-7444 AGRONOMÍA MESOAMERICANA 17(2): 221-242. 2006
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