Évaluation Des Compétences Des Professionnels De Santé Et Certification .

de savoir prendre en charge des problèmes ambigus, de supporter l’incertitude et de savoir prendre desdécisions dans ce contexte. Pour ces auteurs, la complexité de la notion de compétence professionnelle està prendre en compte pour définir des méthodes d’évaluation de la compétence complètes.De même, Horsley, Grimshaw et Campbell (Horsley 2010) font état de ce caractère multidimensionnel de lacompétence médicale et mentionnent le modèle du Royal College of Physicians and Surgeons du Canada :« the CanMEDS Physician competency framework » :1.3Les problèmes deétablissement de santécompétencerencontrésenProblèmes de compétence individuelle « isolés »La compétence des professionnels est nécessaire à la dispensation de soins sûrs et de qualité. La littératureétablit un lien entre la compétence et la qualité des soins. Par exemple, Leape (Leape 1991) identifie que2dans 28 % des cas d’événement indésirable grave, des soins négligents en sont à l’origine. L’analyse desévénements porteurs de risque du dispositif d’accréditation de la pratique des médecins indique que la com3pétence individuelle représente 3,9 % des causes identifiées .2Négligence : la négligence est définie dans cet article comme la non-atteinte d’un standard de soin raisonnablement attendu d’unmédecin qualifié pour traiter le patient en question.3HAS, tableau de bord de l’accréditation. Février 2015.Évaluation des compétences des professionnels de santé et certification des établissements de santéService développement de la certification I 7

Les types de problèmes de compétence et leur distinction d’autres problèmes de comportement individuelLes problèmes de compétence peuvent être de l’ordre du savoir, du savoir-faire et du savoir-être :Type deproblèmeLes problèmesde compétencetechnique et desavoir-faireDescriptionUn manque de connaissance ou de savoir-faire peut conduire à des erreurs et à desconséquences sur la qualité des soins (Anaes 2003). Ces manques peuvent être patentsdans certains cas ou nécessiter une analyse en se demandant ce qu’aurait fait dans cettesituation un professionnel normalement compétent.La question se pose régulièrement dans l’analyse des erreurs. Ce sujet sera approfondipage 15 à propos du management des situations et de la notion de « culture juste ».Les questions de savoir-être chez les professionnels de santé peuvent avoir desconséquences importantes sur la qualité et la sécurité des soins.Les s)La littérature anglo-saxonne (Hickson 2007 ; Rosenstein 2008 ; Wachter 2012) met enexergue la problématique des professionnels perturbateurs (disruptive providers) et descomportements perturbateurs (disruptive behavior). Il peut s’agir d’irrespect envers lesautres ou d’interactions avec les autres professionnels qui nuisent aux soins. Dans uneétude conduite entre 2004 et 2007 auprès de 4 530 professionnels de 102 hôpitaux de laVeteran Health Administration, 71 % des professionnels interrogés estiment que lescomportements non professionnels augmentent le risque d’erreurs médicales et plus d’unquart considèrent qu’ils peuvent être associés à des décès évitables. Ils peuventégalement expliquer une insatisfaction des infirmières et des départs de la profession(Rosenstein 2008).Cette même littérature met l’accent sur l’importance de combattre ce type decomportements par un leadership adapté, une action précoce, des processus de gestiondes conflits, le travail en équipe et les interventions pour développer la culture de sécurité.Pour Wachter (Wachter 2012), l’action convergente de différentes structures estimportante : établissement, comité de credentialing4, collèges de spécialités etorganismes d’accréditation/certification.D’autres problèmes de comportement individuel ne sont pas des problèmes de compétence ou en sont descauses et doivent en être distingués :Type deproblèmeDescriptionLes comportementsmalveillantsL’action du professionnel est volontaire. Ce type de comportement conduit classiquementà la suspension immédiate du professionnel et à une action disciplinaire ou judiciaire(Leonard 2010).La consommationde substancesLa consommation de substances, qu’elles soient licites ou illicites, conduit à une possiblealtération du jugement et de la compétence. Le professionnel est exposé à des sanctionsdisciplinaires et à des poursuites. Une aide doit également être apportée à ceprofessionnel (Leonard 2010 ; Wachter 2012).Les problèmes desantéUn problème de santé, qu’il s’agisse d’un problème de santé mentale ou de santéphysique, peut avoir des conséquences sur la compétence d’un professionnel de santé(Healy 2009).Il ne s’agit pas d’un problème de compétence mais d’une origine possible à un défaut decompétence.4Credentialing : évaluation régulière des certificats, de l’expérience et des compétences des cliniciens. C’est un processus interne àl’établissement réalisé par des pairs (ACHS 2006).Évaluation des compétences des professionnels de santé et certification des établissements de santéService développement de la certification I 8

La variabilité de la compétence des professionnels et son impact sur la qualité et la sécurité des soinsDe nombreuses références de la littérature étudient la variation des pratiques médicales. À titre d’exemple,McGlynn et al. ont réalisé une étude sur un échantillon de 6 712 patients. Les pratiques médicales ont étéétudiées sur 2 années de prise en charge sur la base de 439 indicateurs se rapportant à 30 situations pathologiques aiguës ou chroniques. La pratique constatée était conforme aux bonnes pratiques dans seulement54 % des cas, ce qui pose un important problème de qualité des soins (McGlynn 2003). Une des causes dela variation des pratiques identifiée dans la littérature est la non-connaissance des recommandations par lesprofessionnels (Sapere Research Group 2013), problématique relevant de la compétence.De nombreuses études rapportent également que les niveaux de performance des professionnels sur unetechnique sont liés à l’expérience. Par exemple, une étude réalisée au début de la réalisation des cholécystectomies sous laparoscopie a montré que les plaies de la voie biliaire principale étaient 12 fois plus fréèquentes avec une expérience inférieure à 12 interventions ; au 30 cas, cette complication restait 10 fois plusfréquente qu’au-dessus de 50 (Moore 1995 ; Wachter 2012). De nombreux articles de la littérature sontconsacrés à cette question des courbes d’apprentissage. En 2008, Com-Ruelle a identifié 63 étudess’intéressant à la relation entre volume d’activité des médecins, chirurgiens notamment, et qualité des résultats. 96 % de ces études montraient une relation positive entre volume d’activité et résultats (Com-Ruelle2008) ; des études suggèrent que la relation peut s’inverser au-delà d’un certain seuil pour certaines pratiques (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé 2009) mais cette inversion pourrait être liée au fait que les établissements à plus haut volume prennent en charge les cas les plus graves.Une étude réalisée dans le Michigan auprès de 20 chirurgiens bariatriques a constaté une corrélation entred’une part la compétence des chirurgiens évaluée par des pairs sur la base du visionnage del’enregistrement d’une intervention et d’autre part la durée de l’intervention, le taux de complications, lamortalité (Birkmeyer 2013) – cf. encadré.Évaluation des compétences des professionnels de santé et certification des établissements de santéService développement de la certification I 9

Birkmeyer J et al Surgical Skill and Complication Rates after Bariatric Surgery. New England Journalof Medicine. 369;15 October 2013.ObjectifL’objectif de l’étude est d’établir le lien entre les compétences techniques des chirurgiens et les résultats desoins. Les auteurs indiquent que, si de nombreuses études suggèrent que certains chirurgiens ont de meilleurs résultats que d’autres, peu d’études ont porté sur les compétences techniques du chirurgien et aucune,à la connaissance des auteurs, n’a fait le lien avec les résultats. Les efforts pour réduire la variation dans lesrésultats ont beaucoup ciblé les soins périopératoires alors que pour beaucoup d’interventions, les compétences techniques du chirurgien ont probablement un rôle plus important sur les résultats.MéthodeL’étude a porté sur 20 chirurgiens bariatriques du Michigan participant à un projet d’amélioration collaboratifincluant l’ensemble des établissements de l’État (40 établissements). Chaque chirurgien volontaire devaitsoumettre la vidéo d’une intervention de bypass gastrique sous laparoscopie de son choix.Chaque vidéo, anonymisée, était visionnée par au moins 10 pairs chirurgiens chargés de scorer plusieurscompétences chirurgicales (délicatesse, exposition des tissus, maniement des instruments, temps etmouvements, déroulement de l’intervention). Le niveau 1 était celui d’un « general-surgery chief resident »,le niveau 3 celui d’un « average practicing bariatric surgeon » et le niveau 5 celui d’un « master bariatricsurgeon ».La relation entre les compétences des chirurgiens et les taux de complications ajustés de leurs patients a étéévaluée à partir d’une base de données contenant un recueil prospectif des résultats de 10 343 patients,recueillis d’août 2006 à août 2012.RésultatsLa compétence moyenne mesurée des 20 chirurgiens allait de 2,6 à 4,8. Le taux de complications deserechirurgiens du 1 quartile était beaucoup plus élevé que celui du 4 quartile (taux de complications : 14,5 %vs 5,2 %, p 0,001 ; mortalité : 0,26 % vs 0,05 %, p 0,01 ; taux de réinterventions : 3,4 % vs 1,6 %,p 0,01 ; taux de réadmissions : (6,3 % vs 2,7%, p 0,001) de même que la durée de l’intervention (137minutes vs 98 minutes, p 0,001).ConclusionLa compétence technique des chirurgiens bariatriques varie entre les chirurgiens. Une plus grandecompétence est corrélée avec un plus faible taux de complications postopératoires. Bien que ces résultatssoient préliminaires, ils suggèrent que ce type d’évaluation par les pairs pourrait être une stratégie efficaced’évaluation de la compétence des chirurgiens.Évaluation des compétences des professionnels de santé et certification des établissements de santéService développement de la certification I 10

Des problèmes majeurs de compétence concentrés sur une faible proportion des professionnelsSi les écarts par rapport aux meilleures pratiques s’avèrent fréquents, les événements graves rapportés à unproblème de compétence touchent inégalement les professionnels.Les données disponibles montrent que les problèmes majeurs se concentrent sur une faible proportion desprofessionnels :l’étude des jugements rendus pour mauvaise pratique médicale pendant 20 ans aux États-Unis, jugements enregistrés dans la National Practitionner Data Bank toutes spécialités confondues, indique que2 % des médecins sont responsables de 50 % des dommages aux patients faisant l’objet de poursuites(Levitt 2014) ;une étude conduite en Australie à partir de 18 907 plaintes de patients déposées auprès du Défenseurdes droits et concernant l’ensemble des spécialités sur une période de 11 ans a montré que 3 % des médecins étaient responsables de 49 % des plaintes (Bismark 2013) ;une étude conduite en France (Amalberti 2011) indique que 6,8 % des chirurgiens orthopédiques sontà l’origine de 46,8 % des plaintes assurantielles et de 64 % des coûts d’indemnisation.La littérature indique également que les professionnels qui rencontrent des problèmes dans leur formationsont à plus haut risque de rencontrer des problèmes dans leur pratique ultérieure (Papadakis 2005 ; Wachter2012). Ainsi, il peut être pertinent d’identifier des médecins qui auraient des difficultés et d’agir le plus tôtpossible par exemple via la formation ou la réorientation.Problème de compétence des professionnels relevant de problématiquesorganisationnellesLes établissements de santé, pour ce qui concerne les secteurs d’hospitalisation complète, doivent assurerla présence de professionnels 24 h/24, 7 j/7 et 365 j/an. Ils assurent la formation des professionnels et fonctionnent avec des professionnels en formation.Pour ces raisons, il leur est difficile de se situer toujours dans des conditions optimales au plan des compétences des professionnels assurant les prises en charge. Un certain nombre de situations non optimalessont décrites dans la littérature. Plusieurs de ces situations sont exposées dans cette section sans toutefoisprétendre à l’exhaustivité.L’existence de périodes à risqueLes établissements de santé, comme toute entreprise fonctionnant en continu, ne peuvent maintenir lemême niveau de compétence qualitativement et quantitativement de façon permanente. Ainsi la disponibilitédes compétences varie en fonction des périodes.Plusieurs études documentent l’existence de moins bons résultats (mortalité, réadmissions, complicationschirurgicales, survie après arrêt cardiaque, erreurs) la nuit et le week-end (Bell 2001 ; Wachter 2012).Des solutions potentielles sont identifiées : traitement de certains patients dans des centres spécialisés avec davantage d’effectifs (ex. unités neurovasculaires pour les AVC) ; télémédecine pour certaines disciplines (imagerie) ; renforcement des effectifs et supervision des professionnels en formation ; fixation de ratios de personnel par le régulateur.Un article paru en 2013 dans le Journal of Hospital Administration complète et nuance ces résultats. Il rapporte les résultats d’une étude faite dans deux hôpitaux californiens où, du fait de la loi, les ratios de personnel sont identiques la semaine, la nuit et le week-end. Les résultats suggèrent qu’il y a dans ces établissements moins d’événements indésirables graves le week-end que la semaine, ceci s’expliquant par une activité plus faible et donc une charge moindre avec survenue de moins d’erreurs (Pedroja 2013).D’autres périodes sont à risque. C’est ce qui est constaté à l’étranger pour ce qui concerne les changementsd’internes. Ce point sera traité dans la section consacrée aux questions relatives à la formation (cf. infra).D’autres périodes pouvant poser problème sont parfois évoquées (vacances, congrès).Évaluation des compétences des professionnels de santé et certification des établissements de santéService développement de la certification I 11

Les problèmes liés à la formation des professionnelsLa formation médicale pose un problème particulier du point de vue de la compétence. La formation desprofessionnels de santé comporte des apprentissages théoriques et des apprentissages pratiques. La pratique des soins de santé s’apprend nécessairement et majoritairement sur le terrain. Les limites de cetteapproche sont importantes pour plusieurs raisons : l’acquisition de la pratique s’effectue souvent avec un processus considéré comme insuffisant pour desgestes courants. Wachter apporte une explication à cette situation en indiquant que les superviseurs desprofessionnels en formation privilégient le développement de l’autonomie de la personne en formation enconsidérant qu’en médecine, on apprend en faisant. Ce mode de formation est appelé dans la littératureanglo-saxonne « see one, do one, teach one » (voir une fois, faire une fois, enseigner une fois). Wachterpoursuit en indiquant que l’on reconnaît aujourd’hui cette approche comme éthiquement préoccupante etcomme une menace importante pour la sécurité des patients (Wachter 2012) ; l’apprentissage d’une technique s’accompagne d’une progression de la performance avec l’expérience,plus ou moins importante selon la technique ; il est identifié en médecine une tension entre l’impératif d’apporter les meilleurs soins au patient et celuid’apporter une expérience aux professionnels en formation. En effet, même avec supervision et précaution, les premières fois qu’un professionnel en formation réalise un acte, il sera en règle générale moinsbien exécuté que par un professionnel expérimenté (Gawande 2003).Le renforcement de la formation et la supervision permettent d’agir en partie sur ce problème. On constateune évolution de la culture depuis quelques décennies avec un renforcement de la séniorisation par exemplelors des gardes permettant d’apporter un encadrement plus important aux professionnels en formation(Wachter 2012).La simulation en santé est également une réponse. Elle permet aux professionnels formés de progresserdans leur courbe d’apprentissage sans dommage pour les patients. C’est la raison pour laquelle elle sedéveloppe dans le monde de la santé (Wachter 2012) et que la HAS la promeut dans le cadre du pro5gramme national pour la sécurité du patient .Un autre problème à signaler en lien avec la formation est la question des changements d’internes. Le phénomène est appelé « July effect » aux États-Unis et « August killing season » au Royaume-Uni (Wachter2012). Une revue systématique publiée en 2011 a étudié 39 études en langue anglaise (Young 2011). Parmices études, des études de bonne qualité ont montré que les changements d’internes s’accompagnaientd’une augmentation de la mortalité et d’une augmentation des durées de séjour. Les causes précises nesont pas parfaitement établies mais l’on considère que les changements d’internes provoquent à la fois unebaisse de l’expérience clinique des médecins et la baisse du nombre de médecins familiers avecl’établissement. Une étude a notamment montré que les événements indésirables survenaient à la mêmefréquence pour des médecins en formation de différentes anciennetés mais qui étaient tous nouveaux dansl’établissement. Des solutions sont identifiées : l’amélioration de la supervision, la limitation de la charge detravail les premières semaines et l’échelonnement des changements sont susceptibles d’apporter des solutions à ce phénomène.Le recours à l’intérimLe recours à l’intérim médical notamment dans les établissements de santé publics s’est fortement développé depuis le début des années 2000. Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) en2003 (Inspection générale des affaires sociales 2003) puis le rapport parlementaire Véran en décembre2013 (Véran 2013) font état du développement de ce phénomène. Ce développement touche principalemen

réalisés. Les déficiences de compétence majeures concernent une faible proportion des professionnels. Les manques de savoir-être (comportements perturbateurs) sont un phénomène patent ayant un impact sur la qualité des soins. Certains problèmes de compétence rencontrés dans les établissements de santé sont liés à des