Cefalee Intrattabili E Non Responsive Alla Terapia Maria .

Cefalee intrattabili e non responsive alla terapiaMaria Del ZompoUC Farmacologia Clinica AOUCagliariDipartimento di Scienze Biomediche – Università diCagliari

La CefaleaSintomo ?Malattia ?Necessità di una classificazione condivisa che caratterizzi tutti i tipi dicefalea

Classificazione delle cefalee secondoL’International Headache Society (I.H.S.)CEFALEE PRIMARIE1.2.3.4.EmicraniaCefalea di tipo tensivoCefalea a grappolo e altre cefalee autonomiche trigeminaliAltre cefalee primarieCEFALEE SECONDARIE5. Cefalea secondaria a trauma della testa o del collo6. Cefalea secondaria a disturbi vascolari cervicali e cerebrali7. Cefalea secondaria a disturbi intracranici non vascolari8. Cefalea secondaria all’all’assunzione o all’all’interruzione di alcune sostanze9. Cefalea secondaria ad infezioni10. Cefalea secondaria a disturbi dell’dell’omeostasi11. Cefalea o dolore del volto secondario a disturbi del cranio, collo, occhi, orecchie, naso,seni, denti, bocca o altre strutture craniali o facciali12. Cefalea secondaria a disturbi psichiatriciPrimo livello della International Classification of Headache Disorders, seconda edizione (ICHD-II):Cephalalgia 2004;24:1-160

Cefalea primitiva: emicrania con auraA) Almeno 2 attacchi che soddisfano il criterio BB) Sono presenti almeno 3 delle seguenticaratteristiche:Uno o più sintomi dell’dell’AURA di disfunzione focale emisferica e/otroncocefalica, completamente reversibili.Almeno un sintomo neurologico dell’dell’AURA che si sviluppi gradualmente inpiù di 4 minuti oppure due o più sintomi che si presentano in successione.Nessun sintomo dell’dell’AURA che dura più di 60 minuti; se è presente più diun sintomo, la durata accettata è proporzionalmente più lunga.La cefalea segue l’l’AURA con un intervallo libero inferiore a 60 minuti (matalora può esordire prima o contemporaneamente all’all’AURA)

Cefalea primitiva: emicrania senzaauraA Almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B - DBDurata degli attacchi dalle 4 alle 72 ore (senza trattamento o contrattamento inefficace). Se un paziente si addormenta e si risvegliasenza cefalea la durata dell’dell’attacco va considerata fino al risveglio.CLa cefalea presenta almeno una delle seguenti caratteristiche:UnilateralitàDolore tipo pulsanteIntensità media o severa (limita o impedisce lo svolgimentodell’dell’attività quotidiana).Peggioramento con l’l’attività fisica.DLa cefalea è accompagnata da almeno uno dei sintomi:Nausea e/o vomitoFotofobia e fonofobia

MIGRAINE – A MULTISYMPTOM COMPLEXPATHOPHYSIOLOGICALMECHANISMS

Gestione dell’dell’emicraniaEmicrania a bassafrequenzaEmicrania ad altafrequenza senza abusodi farmaci 6 mesi 6 mesiEmicrania ad alta frequenza conabuso di farmaciGestioneambulatorialeFarmacoterapiaper osGestione in regime diricovero ordinario/DHFarmacoterapiai.v. per os

Possibile evoluzione dell’dell’emicraniaNessunaemicraniaEmicrania a bassafrequenzaEmicrania a alta frequenza 6 /meseEmicraniacronicizzata 6 /meseTracing transformation:chronic migraine classification, progression and epidemiologyLipton RB,Neurology 2009 Feb3:72 (5Suppl):S3(5Suppl):S3-7

EMICRANIAIPOTESI PATOGENETICHEI meccanismi patogenetici dell’dell’emicrania sonostati ampiamente studiati; esistono numeroseipotesi ma nessuna di queste è statadefinitivamente provataVascolare o perifericaNeurogena o centrale (Spreading depression)Trigemino--vascolareTrigeminoUnificante (soglia emicranicaemicranica-generatore centrale)Biochimica (Serotonina – Dopamina )Genetica

TEORIA VASCOLARE DELL’DELL’EMICRANIA(WOLFFWOLFF’’S TEORY)vasocostrizione arteriosa cerebralea carico della corteccia visiva del lobo occipitalevasodilatazione reattiva dei vasi extracerebraliconstiramento e stimolazionedei terminali sensitivi vascolariA sostegno dell’’ipotesi:Natura pulsante del doloreRisposta in acuto ad agenti vasocostrittori (ergotaminici/ triptani)

Ipotesi neurogenica o centraleConsidera l’’emicrania comedisturbo intrinsecodell’’encefalo mentre lemodificazioni vascolarivengono considerate unfenomeno secondarioPoggia le sue fondamentasugli studi di Lashley e diLeao sulla “SPREADINGDEPRESSION””Edward Liveing“On Megrim””(1873)prima illustrazione astampa dell’’aura visiva

IPOTESI TRIGEMINOTRIGEMINO-VASCOLARE

The trigeminotrigemino-vascular hypothesis ofmigraine pain

Dopamina ed emicraniaEvidenze cliniche, farmacologiche e genetiche sostengonoil ruolo del Sistema Dopaminergico nella patogenesi deldisturbo Nausea – vomito – ipotensione – sbadiglisintomi controllati dalla DA(DOPAMINA) Ipersensibilità dopaminergica ( Sicuteri 1977) Studi di genetica molecolare (Peroutka 1997, Del Zompo1997)

Association between dopamine receptor genes and migraine withoutaura in a Sardinian sample.Del Zompo M et alNeurology. 1998 Sep;51(3):781-6 .Clinical susceptibility to migraine with aura is modifiedby dopamine D2 receptor (DRD2) NcoI allelesPeroutka SJ et al, Neurology. 1997 Jul;49(1):201-6

SEROTONINA ED EMICRANIAEvidenze la serotonina somministrata per via endovenosa puòcontrollare gli attacchi emicranici ( kimball et al, anni ’60) metaboliti della serotonina ( 55-idrossiindolacetico) siritrovano aumentati nelle urine di pazienti emicranicidurante una crisi. farmaci attivi sui recettori serotoninergici sono efficaci neltrattamento preventivo e sintomatico dell’dell’emicrania( ergotaminiciergotaminici-triptani)

ATTUALE IPOTESI DEI MECCANISMI RESENZA NEGLIEMICRANICI DI UNASOGLIA RIDOTTA AGLISTIMOLI AFFERENTIALL’’ENCEFALO(Ipereccitabilità corticale?)ATTIVAZIONE DELLE VIECENTRALI DEL DOLOREATTIVAZIONEDELCASCATA LI AFFERENTIATTRAVERSO ILNERVO TRIGEMINO

Complex diseasesMALATTIE COMPLESSEDipendono dall’dall’interazione tra fattori ambientalie genetici

Terapia dell’dell’emicrania: linee guida SISC 2011Terapia farmacologicaTerapia dell’dell’attacco acutoTerapia preventiva degli attacchiTerapia non farmacologicaModificazioni dello stile di vitaAgopunturaBiofeedback

Centro per lo Studio e la Terapia delle Cefalee Primitive “Franco Tocco”Dipartimento di Scienze Biomediche, Sezione di Neuroscienze eFarmacologia Clinica Università degli Studi di la vuota cefalea assente1 cefalea lieve che non impedisce lenormali attività2 cefalea moderata che limita, manon impedisce le normali attività3 cefalea intensa che limitacompletamente le normali attività

Terapia dell’dell’attacco acuto dell’dell’emicrania:obiettiviScomparsa deisintomi associatiRapida ripresa delleattività dell’individuoRisoluzionedel doloreMinimi effetticollaterali

Scale di valutazione della disabilitàdell’dell’emicrania: Migraine DisabilityAssesment Questionaire (MIDAS)1) Quanti giorni di assenza dal lavoro o da scuola hafatto negli ultimi tre mesi a causa del mal di testa?2) Per quanti giorni, nel corso degli ultimi tre mesi, il suorendimento sul lavoro o a scuola si è ridotto della metà opiù a causa del mal di testa?(Non conteggi i giorni di assenza che ha già indicato nellarisposta alla prima domanda)3)Per quanti giorni, nel corso degli ultimi tre mesi, nonha svolto i lavori di casa a causa del mal di testa?

Scala di valutazione della disabilitàdell’dell’emicrania (MIDAS)4)Per quanti giorni, negli ultimi tre mesi, il suo rendimento nei lavori dicasa si è ridotto della metà o più a causa del mal di testa?(Non conteggi i giorni di assenza che ha già indicato nella risposta allaprima domanda)5) Per quanti, giorni, nel corso degli ultimi tre mesi, non ha partecipatoad attività familiari, sociali o di svago a causa del mal di testa?C.C.PerPer quanti giorni, nel corso degli ultimi tre mesi, ha sofferto di mal ditesta?(Se un mal di testa è durato più di un giorno, sommi tutti i giorni)D. Su una scala da 0 a 10, quale è stata mediamente l'intensità deldolore durante questi mal di testa?(Dove 0 è uguale ad assenza di dolore e 10 dolore fortissimo, nonpotrebbe essere peggio)

HIT6 Quando ha mal di testa, quanto spesso il dolore è forte? Quanto spesso il mal di testa limita la sua capacità di svolgere le attività quotidianeabituali,compresi i lavori di casa, il lavoro, lo studio o le attività con gli altri? Quanto spesso il mal di testa limita la sua capacità di svolgere le attività quotidianeabituali,compresi i lavori di casa, il lavoro, lo studio o le attività con gli altri? Quando ha mal di testa, quanto spesso vorrebbe potersi sdraiare?Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso si è sentito/a troppo stanco/a per lavorare o persvolgere le sue attività quotidiane, a causa del mal di testa? Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso ha avuto la sensazione di non poterne più o si èsentito/a irritato/a, a causa del mal di testa?Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso il mal di testa ha limitato la sua capacità diconcentrarsi sul lavoro o sulle attività quotidiane? mai6raramente8qualchevoltamoltospesso1011sempre13

Farmaci attacco acutoLinee Guida SocietàItaliana per lo Studio delle Cefalee (S.I.S.C.), 2011Non specificiAnalgesici e FANSAntiemeticiDerivati degli ergotaminiciSpecifici mitriptanEletriptanAlmotriptan

Meccanismo d’d’azione dei triptaniLegame con il recettore5HT1D e 5HT1F presinapticoInibizione dell’infiammazioneneurogenaInibizione rilascio GCRP,neuropeptidiLegame con il recettore 5HT1BPostsinaptico delle arterie duralio della piavasocostrizioneRisoluzione della vasodilatazioneLegame con il recettore 5HT1D, 5HT1B e5HT1F a livello dei neuroni trigeminali deltroncoInibizione centrale della trasmissione deldolore

Meccanismo dd’’azione dei triptanivasocostrizione selettiva vasi extracranici eintracraniciinibizione del “releaserelease”” di sostanze vasoattive dallaterminazione trigeminaleinibizione del complesso di neuroni trigeminale deltronco encefalicoControindicazioni dei triptaniAnamnesi positiva per cardiopatia ischemicaVasospasmo coronaricoPatologia cerebro-vascolarePatologie vascolari perifericheIpertensione non controllataEmicrania emiplegia

Meccanismo d’azione dei FANSAcido arachidonicoCicloossigenasiFANS(COX-1 e COX-2)xProstaglandina G2Prostaglandina H2ProstaciclinaTrombossano A2Prostaglandine E2, F2α, D2

Farmaci attacco acutoAntiemeticiMetoclopramide per os: cpr 10 mg; sciroppo 0.1%; bustineeffervescenti 5mg; dose massima giornaliera 30 mg:mg: per os: cpr 10mg; sciroppo 0.1%; bustine effervescentiDomperidone : compresse10mgcompresse10mg,, sciroppo 0.1%, bustine effervescenti 5mg; dose massima giornaliera 30 mg; per via rettale: supposte 30 mg;dose massima giornaliera 30 mgProclorperazina: per via rettale supposte 10 mg; dose massimaProclorperazina:giornaliera 20 mg; per via intramuscolare; dose testata 10 mg; pervia endovenosa; dose testata 10 mg

Terapia dell’dell’attacco acutoASA 1000 mg Sumatriptan 50 mg Ibuprofene 400 mgDiclofenac potassico 100 mg Sumatriptan 100 mgKetoprofene 75-150 mg Zolmitriptan 5 mg

Quando iniziare una terapia preventivafarmacologica 2 attacchi di emicrania al mese1 attacco al mese della durata di 3 giorni e altamenteinvalidantedurata degli attacchi di 22-3 giorniintensità severa del dolore con grave limitazione delleattività individualiscarsa efficacia della terapia dell’dell’attacco acutoquando non è possibile utilizzare farmaci perl’attacco acuto

Terapia preventiva ssivi tricicliciCalcioCalcio-antagonistiAntiepilettici

Terapia preventiva dell’dell’emicrania:antidepressivi tricicliciMolecolaGruppo di RaccomandazioneAmitriptilina ( 1010-30 mg/die)IControindicazioni all’uso dell’amitriptilina:Aritmie cardiache, ipertrofia prostatica, glaucoma,epilessia

Antidepressivi triciclici : ADR a dosaggi AntiAnti-DepressiviSecchezza delle fauci, stipsiritenzione urinariavisione offuscata, tachicardia,disturbicognitivi, deliriVertigineIpotensioneortostaticaProblemi eiaculatoriα -1Aumento izzazione dellamembranaDisturbi del ritmocardiacoNRISRIEFFETTOANTIDEPRESSIVOEffetti complessi:tremore, riduzione soglia convulsiva,(mioclono, epilessia) viraggiomaniacale