Prise En Charge Immédiate De L’hémorragie De La Délivrance

Prise en charge de l’hémorragie de ladélivranceDr D HUBERTCHSAFMC 9 janvier 2010

La gravité 1ère cause de mortalité maternelle en France (env 20 %) Prise en charge non optimale dans 80 % des cas 18 à 20% des admissions péri-partum en réanimation Nécessité de sensibilisation des équipes pour cette priseen charge avec RPC HPPI CNGOF 2004(Rapport du comité national d’experts sur la mortalité maternelle)

Hémorragie obstétricale: premièrecause de mort maternelle directe (%)20151050UKFrance1988-1990 1991-1993 1997-1999Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United KingdomLes morts maternelles en France, Rapport du Comité National d’Experts surla Mortalité Maternelle

Définition Classiquement : hémorragie 500 ml dans les24 h qui suivent l’accouchement HPPI grave si 1000 ml quel que soit le moded’accouchement (1% des parturientes) Seuil de 500 ml ALARME pour débuter priseen charge agressive et chronométrée

0.1« Life threatening » PPH0.4Massive PPH 1500 ml1.2PPH 1000 ml5PPH 500 ml100 birthsSubtil et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004

Tolérance maternelle à l’HPPI Ê volume circulant en fin de grossesse de 40 % ( 1200 à 1500 ml)Modifications de la coagulationTendance à l’hypercoagulabilité : I, II, VII, X et VIIIÌ de la capacité fibrinolytique en fin de grossesse mais Êaprès délivrance Tolérance hémodynamique correcte jusqu’à 1000 mlde pertes sanguines (piège)000 L’état de choc maternel signe unehémorragie grave avec hypovolémie majeure

FACTEURS DE RISQUE HPPI Facteurs de risque faibles : Facteurs de risque forts : Situation socio-économiquedéfavorableAge maternel élevéMultiparitéGrossesse multipleHydramniosTraitement tocolytique en cours ATCD de syndrome hémorragiqueAnomalie de la coagulationAnomalie d’implantationplacentaireHRP, PIBUtérus cicatriciel PIBPlacenta accretaInfectionFacteurs organisationnels etlieu d’accouchement (prise encharge pluridisciplinaire etplateau technique disponible)

PREVENTION DE L’HEMORRAGIEDE LA DELIVRANCE En dehors des FR vus plus haut 50% des HPPI survienne chez une patienten’ayant aucun facteur de risque AVANT L’ACCOUCHEMENT :TIU selon niveau de risque et plateau technique disponiblePrise de connaissance et vérification du dossierCommande de sang si RAI (2 CE PC)S’ASSURER DE LA BONNE QUALITE DE LA VOIE VEINEUSEFAIRE UN HEMOCUE A L’ENTREE EN SALLENFS Coag RAI à l’admission PENDANT L’ACCOUCHEMENTDELIVRANCE DIRIGEE (5 à 10 UI de SYNTO en IVD) Sac de reccueil systématique APRES LA DELIVRANCE SI SURVENUE D’UNE HEMORRAGIE :Protocole HPPI strict

PABAL 100µg/ml en obstetrique Demi-vie longue : 40 minutes (3 à 17 mn pourl’oxytocine)Une injection unique :après clampage du cordonDurée d’action : 5 heuresSimplicité d’utilisation : prévention des ergieUtérus gravideAffection cardio-vasculaire grave, insuffisance hépatique etrénaleEpilepsie Carbétocine, mise sur le marché en 2007, utilisé auCanada depuis 1990

Diagnostic de l’HPPI Souvent facile si hémorragie extériorisée mais pastoujours (expression globe et « sac de sable ») Pas de place pour l’estimation visuelle (sousestimation) Intérêt du sac sous-fessier dès l’accouchementpour quantification précise des pertes (sac etgarnitures)(Tourné G, Collet F, Lasnier P, Seffert P. Intérêt de l’utilisation d’un sac de recueildans le diagnostic des hémorragies de la délivrance. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33 :229-34)

Etiologies des HPPI Atonie utérine (50 à 75 % des cas)Multiparité, surdistension utérine, travaillong ou trop rapide, chorioamniotite,interférences médicamenteusesSurveillance systématique de l’involutionutérine en post-partum

Diagnostic de l’atonie utérine

Etiologies des HPPI Rétention placentaire (10 %) responsable d’atonie utérinesecondaireAnomalie d’insertionplacentaire Placenta praevia(0,5 % des grossesses) not. PIB recouvrant ou sur cicatrice utérinePlacenta accretaet percreta (0,02 %)

Etiologies des HPPI Plaies de la filière génitale : col, vagin, épisiotomie Thrombus génital et hématomes pelviens Inversion utérine Rupture utérine Anomalies de coagulation pré ou per- partum : HRP, MFIU, EA Césarienne (DD et éviter DA trop rapide)

Thrombus et hématome pelvien

Prise en charge immédiate URGENCE VITALE Pronostic vital directement lié au facteur TEMPS : attitudeagressive et précoce Prise en charge pluridisciplinaire selon le protocole du service(feuille de surveillance à débuter) Le traitement associe la correction du choc hémorragique et destroubles de l’hémostase à des gestes obstétricaux et/ouchirurgicaux dont la rapidité va conditionner l’évolution duprocessus

Gestes obstétricaux Sous asepsie chirurgicale et ATBprophylaxiesystématiqueSondage vésicalDélivrance artificielle (DARU)Révision utérine systématiqueRévision sous valves de la filière génitaleSuture épisiotomie et/ou déchirure vaginaleMassage utérin si atonie

Diagnostic et réduction d’uneinversion utérine

Traitement médical utéro-tonique Toujours administré dans ce contexte But : favoriser la rétraction utérine classes pharmacologiquesLes ocytociques : le SYNTOCINON Les prostaglandines : le NALADOR (METHERGIN , CYTOTEC : non)

SYNTOCINON Analogue synthétique de l’ocytocine post-hypophysairePrésentation : ampoules de 5 UIVoie IV, IM, ou intramyométrialeDélai d’action immédiat par voie IV, durée 45 à 60’Posologie : 5 à 10 UI en IVL puis perfusion de 10 UI dansun cristalloïdeAttention aux bolus : hypoTADose max théorique : 80 UIEn pratique : si pas d’amélioration après 30 à 40 UI dansles 15 minutes Ö passer aux prostaglandines

Les prostaglandines Action puissante et précoce sur le myomètrepuerpéral Pic plasmatique de PG endogènes 5 à 10 minutesaprès l’accouchement, rôle capital dans la rétractionutérine La PGE2 ou sulprostone : NALADOR

NALADOR Présentation en ampoules de 500 µg 1 ap à diluer dans 50 ml deSSI Uniquement par voie IV et en SAP Protocole :NALADOR : 1 ampoule de 500 µ g dans seringue de 50ml : 1/2ampoule en 20 minutes soit 75ml/heure puis 1/2 ampoule en 40minutes soit 37.5ml/heure ou 1 Ap en 1 h puis 1 à 2 ampoules / 24heures(ex : 1 h, 5 h, 18 h)Dose max : 1500 µg / 24 h soit 3 ampoules Si pas d’amélioration après 30 minutes : passer aux ressourcesultimes Ö embolisation ou chirurgie

Le NALADOR Efficacité excellente (89 %) si délai 30 min entre débuthémorragie et administration Surveillance sous scope, PA, SpO2 Effets II : nausées, vomissements, hyperthermie, diarrhée, OAPpar Ê PAP CI : pathologies cardiovasculaires, asthme, troubles graves de lafonction hépatique ou rénale, diabète décompensé, antécédentscomitiaux, thyréotoxicose, ATCD thrombo-emboliques, ulcèregastrique, glaucome Ö CI relatives balance risques/bénéfices

Réanimation maternelle Priorité : restauration et maintien de la volémie etde l’oxygénation Lutte contre « cercle vicieux » hypovolémietroubles de coagulation Réchauffement Bilan complet dès que pertes 1000 ml et àrépéter dans le temps selon évolution et jusqu’àarrêt de l’hémorragie

Réanimation maternelle Bilan en urgence : GS ABO phénotypé, RAI, NFS plaquettes, TP,TCA, facteurs I, II, V, PDF,D dimères, temps de lyse des euglobulines Commande de CGUA Au lit de la patiente, 2 examens :HEMOCUE Temps de coagulation sur tube sec /- le ROTEM ?( Permettent de traiter sans attendre les résultats delaboratoire

Temps de coagulation sur tube secCIV 0CIVDmodéréeCIVDmajeureTemps(minutes) 7 7incoagulableCaillotAdhérentau tubeAdhérent AbsentNonOui, lente(caillot mou)-Redissolutioncaillot

Correction de l’hypovolémie2 VVP ( 16 G) Surveillance : PA, scope, SpO2, diurèse Remplissage cristalloïdes, colloïdes etHEA puis CGUA Transfusion CE pour maintenir untaux d’Hb entre et 7 et 10 g/dl tant quel’hémorragie n’est pas contrôlée

Correction des troubles decoagulation CIVD obstétricalesplutôt la conséquence de l’HPPIsurtout hémorragiques Association de signes cliniques et biologiquesParamètre (unité)MajeurMineurPlaquettes (g/l) 5050 100TP (%) 5050 65Fibrinogène (g/l)- 1Critères de consommation (XXIIè conférence consensus SRLF 2002) : CIVD en réanimation

Traitement des troubles decoagulation PFC pour maintenir un TP 40% et facteur V 30% (10 à 15 ml/kg) Fibrinogène 3 g si taux 1 à 2 g/l (0,5 à 1 g/10 kg de poids) Plaquettes si taux 30 000/mm3 et hémorragie persistante Antifibrinolytiques : acide tranexamique EXACYL (antifibrinolytique) 4 gr / en 20 min à 30 min puis 1 g/heure pendant 6heures si TC* 8 minutes PDF ou si dissolution secondaire ducaillot Facteur VIIa recombinant : NOVOSEVEN

Embolisation des artères pelviennes Place de choix après échec du traitementconservateur local (95% de succès)Indication posée collégialementPréserve l’avenir obstétrical des parturientesRéservée aux patientes correctementréanimées et stables sur le planhémodynamique sinon sanction chirurgicalesur placeAccompagnement par un anesthésiste et unobstétricien

Indications de l’embolisation Atonie utérine résistante aux utéro-toniques (surtoutsi AVB) Hémorragie cervico-utérine et du SIP (PIB recouvrant) Thrombus vaginal et hématome du ligament large Déchirure cervico-vaginale déjà suturée ouinaccessible (AU, AVL)

Plaie d'une branche cervicovaginale gauche. Aspect pré et post-embolisation

Les alternatives chirurgicales Le choix de la technique est basé sur :les ATCD obstétricaux de la patientela gravité de l’hémorragiela stabilité hémodynamiquel’expérience du chirurgien

Les ligatures vasculaires Ligature artères utérines (80 à95 % de succès) souventassociée à unedévascularisation étagée del’utérus (ligts ronds etpédicules utéro-ovariens) Ligatures vasculaires étagées(Tsirulnikov ou Stepwise) Ligature des artèreshypogastriques moins facile,plus de morbidité per et postopératoire

Ligature vasculaire (Tsirulnikov)1. ligts utéro-ovariens ; 2. ligature des ligts ronds ; 3. ligature des artères utérines

Stepwise

Ligature des artères utérines selon O'Leary (vue chirurgicale)

Technique de B-Lynch

Technique de plicature utérine selon B-Lynch (vue chirurgicale)

Technique de capitonnage utérin par points transfixiants selon Cho

LAH

LAH

48rFVIIa (NOVOSEVEN ) et HPPI :Protocole d’utilisation Temporaire (PTT)AFSSAPS mars 2008zaprès procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation) :- si l’HPP continue- avant hystérectomie si possiblezdose D 90 (60-120) µg/kgzrenouvelable 1 fois à H1 (voire t30) normothermie, pH 7,20, [Ca] Nalplaquettes 30-50.000, fibrinogène 0,5-1 g/L

Hystérectomie d’hémostase Le plus souvent inter-annexielle et subtotale Indications :strictement de sauvetage maternel aprèséchec des mesures conservatoiresd’emblée en cas d’accident gravissime (PA)en cas d’échec d’embolisation bien conduite oude tentative de tt chirurgical conservateur

Section des ligaments ronds, des ligaments utéro-ovariens et trompesLigature pédicules utérins puis section segmentaire

Séquence de prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta.Hystérotomie à distance du placenta, extraction fœtale et tentative dedélivrance prudente.Abandon du placenta in situ. Suture de l'hystérotomie.