PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT(SANIMAS)LAMPIRAN 1KETENTUAN PELAKSANAANPROGRAM SANIMASNO. TABEL/ FORMATNAMA FORMATTabel 1.1Ketentuan Tahapan PelaksanaanFormat 1.1Surat MinatFormat 1.2Undangan KegiatanFormat 1.3Daftar Hadir KegiatanFormat 1.4Notulensi KegiatanFormat 1.5Berita Acara KegiatanFormat 1.6SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KSM Gbr.Struktur OrganisasiFormat 1.7SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KPPFormat 1.8SK. Satker tentang Penetapan Penerima ManfaatFormat 1.9SK. KSM tentang Penetapan TimFormat 1.10Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSMFormat 1.11Berita Acara Verifikasi Daftar PanjangFormat 1.12Berita Acara Penyusunan RKMFormat 1.13Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJFormat 1.14Berita Acara Serah Terima dari KSM ke SatkerFormat 1.15Berita Acara Serah Terima dari Satker ke Pemda Kab/KotaFormat 1.16Berita Acara Serah Terima dari Pemda Kab/Kota ke KPPLampiran 11-1
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT(SANIMAS)Tabel 1.1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas RegulerPenanggungjawabNoKomponen TahapKegiatanSumber DanaPemerintah Satker Pemerintah Swasta/Masyarakat APBNPusatProvinsi Kota/Kab CSR/LSMAPBDPROVAPBD Swadaya/KAB/KOTA SwastaPersiapanSosialisasi Regional Sosialisasi Kab./KotaPeningkatan KapasitasSTFL - TFL dan KaurSatker Kab/KotaII Seleksi LokasiDaftar Panjang (LongList)Lampiran 1 1-2
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT(SANIMAS)PenanggungjawabNoIIILampiran 1Komponen TahapKegiatanSumber DanaPemerintah Satker Pemerintah Swasta/Masyarakat APBNPusatProvinsi Kota/Kab CSR/LSMAPBDPROVAPBD Swadaya/KAB/KOTA SwastaDaftar Pendek (ShortList) Sosialisasi Masyarakat Kajian Cepat PartisipatifSeliksi LokasiPartisipatif (Selotif)) Penyusunan RKM/Penentuan Pengguna Pembentukan KSM Pilihan Teknologi DED RAB Rencana KerjaMasyarakat 1-3
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT(SANIMAS)PenanggungjawabNoKomponen TahapKegiatanDokumentasi danLegalisasi RKMIVLampiran 1Sumber DanaPemerintah Satker Pemerintah Swasta/Masyarakat APBNPusatProvinsi Kota/Kab CSR/LSM APBDPROVAPBD Swadaya/KAB/KOTA Swasta PemberdayaanMasyarakatPeningkatan KapasitasKSM Peningkatan KapasitasBendahara Peningkatan KapasitasMandor Peningkatan KapasitasOperator Promosi Kesehatan Kewirausahaan KSM 1-4
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT(SANIMAS)PenanggungjawabNoVKomponen TahapKegiatanPemerintah Satker Pemerintah Swasta/Masyarakat APBNPusatProvinsi Kota/Kab CSR/LSMLampiran 1APBDPROVAPBD Swadaya/KAB/KOTA SwastaKonstruksiMaterial Upah Kerja LahanVISumber Dana PendampinganSenior Tenaga FasilitatorLapangan/PendampingProvinsi Tenaga FasilitatorLapangan/ PendampingBidang Sosial Tenaga FasilitatorLapangan/ PendampingBidang Teknis 1-5
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT(SANIMAS)PenanggungjawabNoVIIKomponen TahapKegiatanSumber DanaPemerintah Satker Pemerintah Swasta/Masyarakat APBNPusatProvinsi Kota/Kab CSR/LSM Penyedotan lumpur tinja(tiap 2-3 tahun) Dana rehabilitasi (jikadiperlukan) Biaya O&P rutin(termasuk gaji Operator)IXLampiran 1PROVAPBD Swadaya/KAB/KOTA SwastaPengoperasian &PemeliharaanPemeriksaan effluent(setiap 6 bln)VIIIAPBDMonitoring & EvaluasiReplikasi 1-6
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATFormat 1.1 Surat MinatKOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTAKepada Yth.Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan RakyatDirektorat Jenderal Cipta KaryaDirektorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan PermukimanYang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Jabatan: Bupati /WalikotaBertindak untuk dan atas nama :PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA Alamat Kantor: . Telepon/Fax: .E mail: : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah membaca dan memahami isi surat dari Kementerian PekerjaanUmum dan Perumahan Rakyat Ditjen Cipta Karya melalui Dit. PPLP tentang pelaksanaan Program SanitasiBerbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran ., maka dengan ini saya menyatakan berminatuntuk mengikuti pelaksanaan Program SANIMAS dengan mengalokasikan dana sharing dari APBD tahun . Sebesar Rp. (ditulis pakai huruf) dan akan melaksanakan sesuai denganmekanisme yang ada dalam Program SANIMAS.Selain itu, kami juga akan melakukan replikasi Program SANIMAS untuk 1 (satu) tahun setelahmendapatkan program tersebut.Demikian surat minat ini dibuat dan disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih., . 20 .Walikota/ Bupati .MATERAI dan Stempel basah(.)Nama LengkapTembusan disampaikan kepada Yth. :1.2.Bapak Gubernur (sebagai laporan)Arsip.NB. Bukti Dana Sharing TerlampirLampiran 11-7
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATFormat 1.2 Undangan KegiatanKOP SURAT(Desa/Kelurahan/KSM)., .NomorLampiranPerihal: .: .: UNDANGAN .Kepada Yth.:.Dengan hormat,Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program SANIMAS Tahun , maka dengan inikami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :Hari/Tanggal: Waktu: s/d Tempat: Acara: Kegiatan .Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.Hormat saya,(Kepala Desa/Lurah/Ketua KSM)Stempel basah( )Nama LengkapTembusan :1. Bapak Camat (sebagai laporan).2. Bapak/Ibu Kepala Dinas . Kota .3. Arsip.CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).Lampiran 11-8
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATFormat 1.3Daftar HadirKOP SURAT(Desa/Kelurahan/KSM)DAFTAR HADIRNONAMAALAMAT NDA TANGAN1.3.5.7.9.: .: .: .Kelurahan/DesaLingkunganRW./RT2.4.6.8.dst : .: .: .: .: .: .: .Rekapitulasi jumlah yang hadir :LAKI-LAKIPEREMPUANWARGAMBRDibuat :(Yang mengundang dalam acara)( )Nama lengkapLampiran 11-9
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATDiketahui(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)Tenaga Fasilitator Lapangan( .)Nama Lengkap( .)Nama LengkapCATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikanacaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkatmana RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa )Lampiran 11 - 10
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATFormat 1.4Notulensi KegiatanKOP nLingkungan: . Kota/Provinsi: . .: Kelurahan/Desa :.: . RT./RW: / Hari/TanggalTempatAcara: . Pukul: . : .Pemimpin RapatNara Sumber: .: 1 : 2 : 3 JabatanJabatanJabatanJabatan: . . . .Agenda Acara:1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul 2. Sambutan: 1. . Jabatan . : 2. . Jabatan .Uraian singkat sambutan dan pukul .3. Acara inti.: Yang menyampaikan materi: 1. . Jabatan .Penjelasan singkat: 2. . Jabatan . .Penjelasan singkat.: 3. Dstbila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai s/d . .4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)5. Kesimpulan dan kesepakatan :Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapatdisimpulkan :a. .b. . . .c. DstLampiran 11 - 11
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATPimpinan Rembug., . , Notulen( .)Nama Lengkap( .)Nama LengkapMengetahui,(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)Tenaga Fasilitator Lapangan( .)Nama Lengkap( .)Nama LengkapCATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikanacaranya)Lampiran 11 - 12
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATFormat 1.5Berita Acara KegiatanKOP SURAT(Desa/Kelurahan/KSM)BERITA ACARA . iBerbasisMasyarakat(SANIMAS)tahunanggaran . , di RT / RW :./.Desa/Kelurahan . . .,Kecamatan ,K a b u p a t e n / Kota: Provinsi , maka pada :Hari/Tanggal: Pukul: Tempat: Telah dilakukan kegiatan ., dengan penjelasan sebagai berikut :1. Narasumber : Jabatan .2. Materi/Topik:. . :. . Dijelaskan secara singkat dan jelas.3. Yang Hadir: terlampir (Daftar Hadir)4. Hasil keputusan/kesepakatan : . . . Dijelaskan dengan singkat dan jelas.Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agardapat dipergunakan sebagaimana mestinya., . , Lampiran 11 - 13
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATPimpinan RembugNotulen( .)( .)Nama LengkapNama LengkapMengetahui,(Yang Memimpindaerah/wilayah/lingkungan)Tenaga Fasilitator Lapangan( .)Nama Lengkap( .)Nama LengkapCATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikanacaranya).Lampiran 11 - 14
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATFormat 1.6:SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KSMKOP SURATKEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATNomor : .TENTANGPEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKATBANTUAN PEMERINTAHPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATLINGKUNGAN DESA/KELURAHAN.KECAMATAN. KABUPATEN/KOTA. TAHUNANGGARAN .“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “KEPALA DESA/LURAH.Menimbang1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintahkegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlumembentuk Kelompok Swadaya Masyarakat KegiatanSanitasi Berbasis Masyarakat pada nsi . Tahun Anggaran. ;2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok SwadayaMasyarakat Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;Mengingat1.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang PemerintahDaerah;2.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah danperubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentangKelurahan. Khususnya Bab VII tentang LembagaKemasyarakatan;Peraturan lainnya yang terkait3.4.Lampiran 11 - 15
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATMemperhatikanLampiran 11. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga TentangPenetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan SaranaSanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2016;2. BeritaAcaraMusyawarahWargalingkungan .Kelurahan/Desa.Kecamatan. Kota/Kab. . Provinsipadatanggal.bertempat. Tentang, pembentukanKelompok Swadaya Masyarakat pada kegiatan SanitasiBerbasis Masyarakat tahun 20 .1 - 16
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATMenetapkan:MEMUTUSKAN :KesatuMembentuk K e l o m p o k Swadaya Masyarakat “.”,lingkungan. Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . .Kecamatan . Kab/Kota . Provinsi.Tahun dengan susunan kepengurusan sebagaimanatercantum dalam lampiran keputusan ini.KeduaPengurusKelompokSwadayaMasyarakat“.”, sebagaimana dimaksud pada diktumkesatu keputusan ini bertugasI. Bertangung jawab atas kegiatan Sanitasi BerbasisMasyarakat tahun anggaran . darimulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, anpembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai;II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk timperencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaanpada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran .Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akandilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.KetigaDitetapkan di : Pada tanggal :Kepala Desa/LurahStempel basah(.Nama Lengkap.)NIP.Tembusan :1. Satker/PPK - PSPLP Provinsi .;2. Kepala Dinas . (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat Kabupaten/Kota);3. Camat . Kab/Kota . Provinsi .;4. Ketua LPM Desa/Kelurahan .;Lampiran 11 - 17
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATLampiran :Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah. Kecamatan .Kabupaten/Kota. . Provinsi .Nomor (SK)TanggalTentangpada kegiatan: .: .: Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “.”Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran .diLingkungan . Kelurahan .Kecamatan . Kota/Kabupaten. . Provinsi .Susunan PengurusKelompok Swadaya Masyarakat “ .“ Lingkungan . Kelurahan/Desa . Kecamatan .Kota/Kabuapaten .Ditetapkan di :NoNamaJabatanPada tanggal :KeteranganKepala Desa/ LurahStempel Basah( Nama Lengkap .)NIP.Tembusan :1. Satker/PPK PSPLP Provinsi .;2. Kepala Dinas . (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis MasyarakatKab/Kota);3. Camat . Kab/Kota . Provinsi .;Lampiran 11 - 18
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATContoh : Struktur Organisasi KSMREMBUK WARGAMASYARAKATKeterangan:: Garis Perintah: Garis KoordinasiLampiran 11 - 19
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATFormat 1.7SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KPPKOP SURATKEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATNomor : .TENTANGPEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARABANTUAN PEMERINTAHKEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKATLINGKUNGAN DESA/KELURAHAN.KECAMATAN. KAB/KOTA. TAHUN ANGGARAN .“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “KEPALA DESA/LURAH.Menimbang1.Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintahkegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlumembentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara KegiatanSanitasi Berbasis Masyarakat pada nsi.TahunAnggaran . ;2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Pemanfaatdan Pemelihara Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;Mengingat1.2.MemperhatikanLampiran 11.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang PemerintahDaerah;Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentangKelurahan. Khususnya Bab VII tentang LembagaKemasyarakatan;Surat Keputusan Bersama Rembug Warga .TentangPenetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana SanitasiBerbasis Masyarakat tahun Anggaran .;1 - 20
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan .Desa/ Kelurahan . Kecamatan.Kota/Kab. . Provinsi pada tanggal .bertempat .Tentang,pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara padakegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun .Lampiran 11 - 21
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATMenetapkan:MEMUTUSKAN ”,lingkungan.Desa/Kelurahan . Kecamatan . Kota/Provinsi.Tahun dengansusunankepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran lihara“.”, sebagaimana dimaksud pada diktumkesatu keputusan ini bertugasI. Bertangung jawab atas pemeliharaan sarana sanitasitahun anggaran .;II. Bertangung jawab atas keberlanjutan pemanfaatan saranasanitasi pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat TahunAnggaran ;III. Bertanggung jawab atas pengembangan sarana sanitasi.KetigaKeputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akandilakukan perbaikan sebagaimana mestinyaDitetapkan di : Pada tanggal :Kepala Desa/LurahStempel Basah(.Nama Lengkap.)NIP.Tembusan :1. Satker/PPK PSPLP Provinsi .;2. Kepala Dinas . (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/kota);3. Camat . Kabupaten/Kota .Provinsi .Lampiran 11 - 22
FORMAT PETUNJUK TEKNISPROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATLampiran :Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah. Kecamatan .Kabupaten/Kota . Provinsi .Nomor : SK .Tanggal: .Tentang: Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara“.” pada kegiatanSanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2016 di Lingkungan.Desa/Kelurahan.Kecamatan .Kabupaten/Kota. .Provinsi .Susunan PengurusKelompok Pemanfaat dan Pemelihara “ .“ Lingk
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012; 3. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan; 4. Peraturan lainnya yang terkait .
masyarakat yang higienis dan saniter secara mandiri dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.19 3. Prinsip-prinsip STBM Sanitasi total berbasis masyarakat (STBM) dalam pelaksanaanya p
PEMBANGUNAN BERBASIS MASYARAKAT (SIPBM) Rangga Perdhana, SE Kasubbid Pendidikan dan Pemerintahan BAPPEDA KAB. SITUBONDO. S I PENDIDIKAN B M. 3 Sistem Informasi Pendidikan Berbasis Masyarakat Sistem Informasi Pembangunan Berbasis Masyarakat Jumlah anak pra sekolah yang akan memasuki P
Pendidikan berbasis masyarakat dapat merujuk pada pengertian jika sesuatu berbasis masyarakat maka sesuatu itu menjadi milik masyarakat. Kepemilikan mengimplikasikan adanya pengendalian secara penuh terhadap pengambilan keputusan. Kepemilikan penuh berarti bahwa masyarakat memutuskan tujuan,
c. Pengendalian 3. SDGs Point 6 . AIR, UDARA, TANAH, PANGAN DAN BANGUNAN SERTA PERSYARATAN KESEHATAN PENDEKATAN PENGELOLAAN: 1. SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT . Din
Dari analisis komparatif persepsi masyarakat Urban (Kelurahan Pelabuhan Baru) dan masyarakat Rural (Desa Kayu Mani) terhadap Perbankan Syariah dari segi persamaan di mana ke 2 masyarakat ada keinginan untuk menabung di Bank Syariah, dan perbedaan terletak pada pengetahuan masyarakat Urban dan masyarakat Rural terhadap Perbankan Syariah (B ank .
Urgensi Pendekatan Berbasis Masyarakat dalam Pengendalian Flu Burung dan Rabies Albert Teguh Mulyono, Andri Jatikusumah, Chairul Basri, Erianto Nugroho, M.D. . kesehatan hewan berbasis masyarakat (Sukakeswan) 2001-2008: lebih dari 350 petani dari 200 desa di 4
Pemberdayaan masyarakat Peningkatan keberdayaan Sehingga diharapkan tercipta kondisi: Tumbuh kembangnya berbagai upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat Adanya upaya kesehatan yang bersumber dari masyarakat Masyarakat menjadi peserta dana sehat (JPKM) Seluruh anggota masyarakat (individu, kelompok, tokokh masyarakat)
Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan dan penyebab kematian pada balita. Sanitasi lingkungan yang kurang mendukung dapat menyebabkan tingginya . Telah dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta, Mei 2010
