Cuidad Procedimientos Protocolo Fototerapia
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaCUIDADOS Y ANEONATALNURSING PROTOCOL FOR NEONATAL PHOTOTHERAPYAutores:Castaño Picó, María JoséSánchez Maciá, Miriamaaa. Hospital General Universitario de ElcheCorrespondencia: mjcp @hotmail.comRECIENNº 14 Diciembre 2017Página 60
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaRESUMENObjetivo: Determinar la evidencia disponible en el manejo de fototerapia para eltratamiento de ictericia neonatal para construir un protocolo de enfermería.Método: Revisión bibliográfica exhaustiva, durante el período 2011-2016, realizada através de búsquedas bibliográficas en PubMed con las palabras clave "neonataljaundice guidelines", "neonatal jaundice phototherapy"; en Cuiden, con las palabrasclave "neonatal jaundice", "neonatal phototherapy”; y en Google Académico ”. No hubo límites en el idioma.Resultado: Desarrollo de un protocolo de enfermería para niños mayores de 35semanas de edad gestacional tratados con fototerapia, basado en la evidencia de larevisión de la literatura y acordado por todo el personal de enfermería de la unidad.Conclusiones: El cuidado de enfermería es importante para el mantenimiento y eléxito del proceso de fototerapia. Un protocolo acordado, reduce la variabilidad en enneonatosconhiperbilirrubinemia no ricianeonatal,hiperbilirrubinemianeonatal, cuidados de enfermería.ABSTRACTObjective: To determine the available evidence in the phototherapy management forthe neonatal jaundice treatment to build a nursing protocol.Method: Comprehensive literature review, during period 2011-2016, conductedthrough literature searches in PubMed with the keywords "neonatal jaundiceguidelines", "neonatal jaundice phototherapy"; in Cuiden, with the keywords "neonataljaundice", "neonatal phototherapy", and in Google Scholar with "protocol" "neonataljaundice.", “guidelines neonatal jaundice”, “guidelines phototherapy”. There were nolimits in the language.Result: Development of a nursing protocol for infants over 35 weeks of gestationalage treated with phototherapy, based on evidence from literature review and agreedby all nursing staff of the unit.Conclusions: Nursing care is important for maintenance and success of phototherapyprocess. A protocol agreed, reduces variability in practice and can improvephototherapy results in neonates with unconjugated hyperbilirubinemia.Keywords: protocol, phototherapy, neonatal jaundice, neonatal hyperbilirubinemia,nursing care.RECIENNº 14 Diciembre 2017Página 61
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaINTRODUCCIÓNLa hiperbilirrubinemia es el desequilibrio entre la producción y laeliminación de la bilirrubina1, acumulándose en la piel y las membranasmucosas2,3, sin que ello implique ninguna causalidad en particular3. Los niveleselevados de bilirrubina (hiperbilirrubinemia) son la causa de la coloraciónamarillenta de la piel asociada a la ictericia3.La ictericia es la pigmentación amarillenta de la piel, la esclerótica y lasmembranas mucosas que resultan de la deposición de bilirrubina2,4-6 cuandose incrementan sus niveles5,6.La mayoría de la ictericia en recién nacidos es el resultado del aumentode la descomposición de los glóbulos rojos y la disminución de la excreción debilirrubina2,4.La gestión de la ictericia depende de la fisiopatología subyacente, lagravedad de la hiperbilirrubinemia, la edad gestacional, el sexo y las horas devida7-14.La fototerapia, que convierte la bilirrubina no conjugada en bilirrubinaconjugada para que pueda eliminarse del cuerpo a través de la orina y lasheces10, es el estándar de cuidado para el tratamiento de recién nacidos conhiperbilirrubinemia no conjugada4,6,7,11,13,15-23, reduciendo la necesidad deexanguinotransfusión4,11,15,23,24.La exanguinotransfusión es un método rápido y efectivo para controlar lahiperbilirrubinemia no conjugada y se usa cuando la fototerapia no ha tenidoRECIENNº 14 Diciembre 2017Página 62
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de Enfermeríaéxito10,16, por lo que puede ser la mejor opción con valores de bilirrubinasérica total (BST) muy nistrarfototerapia4,8,13,19 y con la revisión bibliográfica se ha observado addeestrategias4,19,20,25,26.La irradiación (dosis de fototerapia) es un factor clave en la rapidez deltratamiento, y está influenciada por la intensidad de la luz (especialmenteeficaz en el espectro azul-verde), la distancia entre la fuente de luz y el niño, yla superficie corporal4,7-9,11,13,14,16,21,27-29, y/o el umbral en el que se inicia lafototerapia4.La radiación más efectiva se obtiene mediante una fuente de luz (comolámparas fluorescentes azules especiales o sistemas de diodos emisores de luz[LED]) que proporciona una longitud de onda de 460-490 nm, considerándoseesto fototerapia intensiva13,23.En la fototerapia estándar o convencional se aplica una intensidad de luzde 400-520 nm, con una longitud de onda máxima de 450 20 nm no inferiora 8 μW/cm2/nm, mientras que la fototerapia intensiva aplica una altaintensidad de luz azul (400-520 nm) 30 μW/cm2/nm14.La fototerapia estándar o convencional puede ser aplicarse de maneracontinua o intermitente (con ciclos de encendido y apagado de la lámpara). Lafototerapia intermitente (con 12 horas de encendido y 12 horas de apagado deRECIENNº 14 Diciembre 2017Página 63
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de Enfermeríala lámpara) puede ser tan eficaz como la fototerapia continua30, pero pareceque no existe suficiente evidencia en la efectividad de la fototerapiaintermitente versus la fototerapia continua para reducir la duración deltratamiento o para mejorar la tasa de disminución de los niveles séricos debilirrubina4.Si el tratamiento con fototerapia convencional falla, se inicia unafototerapia múltiple o intensiva9,31,32, tanto con lámparas que emitan altaradiación o añadiendo más unidades de lámparas convencionales (se colocaríandos lámparas convencionales al mismo tiempo para fototerapia doble y trespara la triple10). De la misma manera, en la fototerapia simple se emplea unasola quelafototerapiaconvencional para reducir la duración del tratamiento y el nivel de BST4, perono hay diferencia en la tasa de disminución de BST y la duración de la estanciahospitalaria entre fototerapia doble y triple en neonatos a término7, y no seconoce beneficio adicional de la triple en comparación con la fototerapia doble4.Por otra parte, no hay evidencia para apoyar el curso de la fototerapia dedestete o la reducción gradual del número de luces4.Las directrices del tratamiento de la ictericia neonatal varían en todo elmundo5, existiendo una amplia variedad de opciones de tratamiento, y portanto, es difícil interpretar la evidencia4.Equipos multidisciplinarios han desarrollado sus propias guías de prácticaRECIENNº 14 Diciembre 2017Página 64
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de Enfermeríaclínica a modo de protocolos, vías o guías clínicas para la gestión de lahiperbilirrubinemianeonatalcon elfindeestandarizar laprácticaclínica7-11,15,17,24,31-37.El objetivo general es conocer la evidencia disponible en el manejo de lafototerapia para el tratamiento de la ictericia neonatal, mientras que el objetivoespecífico es realizar la construcción de un protocolo de enfermería parafototerapia basado en la mejor evidencia disponible para recién nacidosmayores de 35 semanas de edad gestacional con hiperbilirrubinemia neonatalno conjugada y no severa.MÉTODOSe realiza una revisión exhaustiva de la literatura a través de búsquedasbibliográficas en PubMed y Cuiden durante el período 2011-2016. No hubolímites de idioma.En PubMed se utilizan los descriptores “neonatal jaundice guidelines” (seobtienen 85 resultados, y después de analizar los resúmenes, 53 artículos sedescartan por no ser relevantes) y “neonatal jaundice evidence phototherapy”(se obtienen 34 resultados, y tras analizar los resúmenes, se rechazan 21artículos por no ser pertinentes).En la base de datos de Cuiden, utilizando los descriptores “neonataljaundice” (se obtienen 18 resultados en el periodo estudiado, y después deanalizar los resúmenes, se seleccionan 3 artículos), y “neonatal phototherapy”(se obtuvieron 3 resultados, que se seleccionaron mediante la búsquedaRECIENNº 14 Diciembre 2017Página 65
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de Enfermeríaanterior).Por último, se realiza una búsqueda en Google Académico, en el período2011-2016 y sin límites de idioma, para localizar literatura de las institucionescon las palabras clave “protocolo” e “ictericia neonatal”, y se seleccionan 3artículos, “guidelines neonatal jaundice”, y se seleccionaron 3 artículos,“guidelines phototherapy”, y se seleccionaron 3 artículos.Con la revisión de la literatura, se obtiene la evidencia necesaria paraconstruir un protocolo, el cual es consensuado por todo el personal deenfermería de la Unidad, para ser implantado y realizar investigacionesrelacionadas.Se establece como criterio que los neonatos sean mayores de 35semanas de edad gestacional porque los menores de 35 habitualmente seencuentran en incubadoras y no en cunas, y por lo tanto, la lámpara defototerapia se coloca sobre el techo de la incubadora, siendo imposibledisminuir la distancia entre la lámpara y el recién nacido. También se esuelenprecisarunaexanguinotransfusión, y además, en nuestra Unidad se dispone de una cunatérmica con fototerapia LED que se suele emplear en esos casos, y la distanciadel dispositivo tampoco se puede variar porque es un dispositivo fijo. En elcaso de que el niño presente una hiperbilirrubinemia severa y se utilicenlámparas de tubos fluorescentes, se podría aplicar el protocolo diseñadomientras se preparan el material necesario para la exanguinotransfusión si seprecisa.RECIENNº 14 Diciembre 2017Página 66
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaRESULTADOSSe seleccionan 3 directrices nacionales9,11,33, 8 guías de prácticaclínica7,8,10,15,17,24,32,35, 2 vías clínicas31,37, 2 protocolos de enfermería34,36 y10 revisiones2,4,13,16,21-23,27,29,46 para su análisis mediante lectura crítica. Losartículos seleccionados fueron clasificados por relevancia y localización.Se realiza un protocolo de enfermería para fototerapia en neonatos conhiperbilirrubinemia no conjugada (ver Anexo), con los siguientes a10,11,14,16,24,26,27,31,34,36,maximización de la 4,36, ,42, 1,32,34,35,36,posicionamiento18,24,36, vínculo paterno-infantil21,31, muestras sanguíneaspara el control de BST8,10,14,15,34,36, y efectos adversos15,16,18,21,27,34,35,39.En el caso de que un recién nacido presentara valores de BST cercanos ala exanguinotransfusión, se procederá a retirar el pañal con la finalidad deaumentar la superficie corporal, y por tanto, maximizar la irradiación. Lafototerapia se continuará administrando mientras se preparan los recursosnecesarios para la exanguinotransfusión.DISCUSIÓNLa hiperbilirrubinemia neonatal es uno de los mayores problemas delperíodo perinatal y constituye factor de riesgo importante para el desarrollo deRECIENNº 14 Diciembre 2017Página 67
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de Enfermeríaencefalopatía aguda por bilirrubina, que puede desencadenar en crónica(kernicterus)6,10,14,15,23, con un riesgo significativo de mortalidad en reciénnacidos14.El uso de protocolos o herramientas relacionadas con el control de lacalidad de la atención sanitaria es relevante para intentar mejorar la prácticaclínica y evitar la variabilidad de los tratamientos8,9,11,21,27,43-45, hecho quemotiva esta investigación porque no existen protocolos contextualizados deactuación de Enfermería para recién nacidos con fototerapia.En la unidad neonatal del Hospital General de Elche se dispone de 6lámparas de fototerapia de tubos fluorescentes, 2 de ellas convencionales(simples) y 4 de doble intensidad, y una cuna caliente con fototerapia LED, queusualmente sólo se utiliza en niños con hiperbilirrubinemia grave o fracasoterapéutico debido a la gran superficie que ocupa y el espacio físico limitado dela Unidad. Ambas tecnologías son eficaces, en la reducción de los niveles deBST, aunque la LED tiene menos efectos adversos7,13,27,31.El punto clave en la administración de fototerapia es aumentar laefectividad de la misma, maximizando tanto la superficie corporal expuestacomo la energía suministrada, por lo que los cuidados incluidos en el protocolose aplican con dicha finalidad, coincidiendo con los protocolos de Albacete36 yCiudad Real34, la vía clínica del Reino Unido31, las guías de práctica clínica deAmérica17, Argentina24, Australia8,15, Canadá35,Malasia7,Reino Unido10,32, Muchowski13,Stokowski21 y Ullah29.RECIENNº 14 Diciembre 2017Página 68
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaNo hay consenso sobre la distancia óptima entre la lámpara defototerapia y el recién nacido16,34,36. Dicha distancia varía en la revisión de laliteratura entre 10-15 cm27, 15-20 cm16,29, 25 cm10, 10-30 cm37, 30-40 cm34,30-50 cm7, y distancia menor de 30,5 cm15. Sin embargo en el Hospital deElche, se acuerda una distancia inicial de 20 cm, tanto para evitar elsobrecalentamiento o eritema neonatal como porque las cunas no sonexcesivamente altas, y en pocos casos podría situarse a 15 cm de distancia.Además, se debe tener cuidado al usar sábanas blancas alrededor de lalámpara porque reduce la visibilidad del niño31, por lo tanto, se usarán lassábanas sobre el colchón7,11,14,18,25-27,31,32,40, y si se precisa, se colocaránalrededor de la lámpara sin obstruir el campo de la visión. Además, paraproteger a los niños cercanos de la luz de la fototerapia, se aplica una sábanaque no sea de color blanco36.En la revisión de la literatura, el cuidado ocular se realiza cada 3-6horas15,36, y en el protocolo desarrollado, se decidió realizar esto cada 3 horascon fototerapia simple (ya que la lámpara se apaga y el protector ocular seretira para la alimentación) y cada 6 horas si se aplica una fototerapia múltiple(con el propósito de interrumpir la fototerapia lo menos posible). El cuidadoocular de los padres se incluye por medio del uso de gafas de sol36, porquegeneralmente permanecen muchas horas acompañando a su hijo.Dado que la luz de la fototerapia altera el color del recién nacido, todoslos recién nacidos se mantendrán constantemente monitorizados debido a quela observación de la cianosis es difícil con la lámpara encendida8,31.RECIENNº 14 Diciembre 2017Página 69
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaLa temperatura se controlará cada 3 horas porque coincide con lamanipulación, aunque los controles de temperatura encontrados en la literaturavarían entre 2-330,32,42,, 48, 10, 15,24 y 6 horas8,41.No es necesario interrumpir la lactancia materna, a menos que estéclínicamente contraindicado debido a otras enfermedades o los valores de BSTestén cerca de la exanguinotransfusión7,9,13,15,32,34,35, pero se considera nointerrumpir la fototerapia durante la alimentación cuando sea múltiple ointensiva porque los niños con esta modalidad tienen valores de BST máselevados.Parece demostrado que mantener a los recién nacidos con ictericia endecúbito supino durante toda la fototerapia es tan efectivo como realizarcambios posturales7,31,39,46. Durante la fototerapia, los cambios posturales serealizan alternando el decúbito supino con el decúbito prono, para prevenir lasúlceras por presión o deterioro de la piel10,36. La frecuencia de los cambiosposturales será cada 3 horas18,34,36, coincidiendo con el manejo para laalimentación. Se elige alternar ambas posiciones para aumentar la exposiciónde la piel porque el decúbito lateral puede crear alguna sombra que afecte a lasuperficie corporal expuesta.La punción venosa se recomienda en el personal entrenado, porque esmenos dolorosa que la punción del talón45, pero de momento esto no ha sidoestandarizado, en ausencia de consenso entre las enfermeras de la Unidad.La vigilancia de los efectos adversos se ha incluido en el protocolo, rNº 14 Diciembre 2017Página 70su
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de mo limitaciones, la mayoría de la literatura pertenece al campo de lamedicina, no de la enfermería, sin embargo, el equipo de enfermería esresponsable de la atención del recién nacido, aplicar correctamente lostratamientos y evaluar posibles efectos adversos. El protocolo está en fase deimplantación, y se evaluará en el futuro a través de un estudio experimental.Se recomienda, participar en proyectos de investigación en el cuidado,para así generar nuevos conocimientos, como base para una buena prácticabasada en resultados de investigación, con el fin de reducir la variabilidad delos cuidados, mejorar la calidad de la atención, y en consecuencia, el costeefectividad de los servicios de salud.CONCLUSIONESEl cuidado de enfermería es vital para el mantenimiento y el éxito delproceso de fototerapia, debido a que el cuidado apropiado mejora la eficacia dela fototerapia y minimiza las complicaciones. Un protocolo de actuación deenfermería reduce la variabilidad en la práctica, y puede mejorar los resultadosde la fototerapia en recién nacidos con hiperbilirrubinemia no conjugada.RECIENNº 14 Diciembre 2017Página 71
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaANEXO. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PARA FOTOTERAPIA NEONATAL Preparación inicialSe identificará al recién nacido a través de sus padres, quienes seráninformados sobre el procedimiento y todas las dudas serán resueltas,proporcionando apoyo nmedidashigiénicas,antesdelamanipulación del niño, mediante lavado de manos o uso de soluciónalcohólica15,36. Mantenimiento del dispositivo de fototerapiaSe comprobará el número de horas de funcionamiento de los tubosfluorescentes (sin exceder las 1000 horas de uso), asegurando que todo elequipo de fototerapia se mantiene y utiliza según las instrucciones delfabricante10,11,14,16,26,27,31,34,36. Maximizar la 4,36Se desnudará al recién nacido, dejando sólo el pañal (a menos que elnivel de bilirrubina sérica total [BST] esté cerca de la exanguinotransfusión ocontinúe aumentando a pesar de la administración de la fototerapia, en esecaso se debe retirar el pañal para aumentar la superficie corporal con lafinalidad de aumentar todo lo posible la dosis de fototerapia), eliminando, siprecisa, restos de crema o loción e usará el pañal más pequeño posible pero de tamaño apropiado para elbebé.RECIENNº 14 Diciembre 2017Página 72
RecienCuidados y ProcedimientosRevista Científica de EnfermeríaSe pondrá al bebé en la cuna y se colocará la lámpara de fototerapia auna distancia de 20 cm entre el pecho del paciente y el borde inferior de lalámpara, manteniendo la lámpara perpendicular al recién nacido8,27 dirigiendoel centro de la luz al recién nacido32,36. Las sábanas utilizadas en el colchón dela cuna serán blancas para aumentar la reflexión de la luz7,11,14,18,2527,31,32,40.Para evitar la pérdida de calor de los recién nacidos cuando están en
the neonatal jaundice treatment to build a nursing protocol. Method: Comprehensive literature review, during period 2011-2016, conducted through literature searches in PubMed with the keywords "neonatal jaundice guidelines", "neonatal jaundice phototherapy"; in Cuiden, with the keywords "neonatal
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