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LES AXES DE PROGRÈS ET LES ACTIONS À MENEROBJECTIF 1 - CHANGER LA FORMATION ETFACILITER L’INSTALLATION DES JEUNES MÉDECINSENGAGEMENT N 1 Sensibiliser et accompagner lesinternes dès le début de leurformation, sur le thème de l’exercicelibéral. Renouveler les formations surl’installation tout au long du cursusdes étudiants. Développer le travail en petitsgroupes sur des projets personnels d’internes, pour proposer desaccompagnements personnalisés. Accroître les aides au logement etau transport pour inciter les étudiants à sortir des grandes villespour faire leurs stages. Poursuivre la mobilisation desmédecins généralistes pour lesinviter à accueillir des stagiaires. Favoriser une organisation entreles cours et les périodes de stagesqui permette de réaliser des stageséloignés du lieu de formation et/oude résidence.ENGAGEMENT N 2 Donner la possibilité de proposer defaçon systématique 2 campagnesannuelles de signature de CESPdans chaque université. Apporter une clarification quant àla possibilité, pour les signatairesde CESP, de commencer par unephase de remplacement à l’issue dela fin du dernier semestre d’internat et installation effective au 1eranniversaire de cette échéance enzone prioritaire. Préciser si le dispositif est àvisée prioritaire envers les futursmédecins généralistes ou si lesspécialistes peuvent y prétendre. Supprimer les pénalités de sortiedu dispositif CESP si le signatairede CESP a signé durant le secondcycle ou en 2e année de médecineet si le désengagement est lié aufait qu’il choisit finalement unespécialité autre que la médecinegénérale. Permettre la suspension de labourse durant l’internat pour lespersonnes ayant signé un CESPavant l’ECN et qui le souhaitent,afin de leur offrir la capacité delimiter la durée de leur engagement. Les assouplissements introduits parla LFSS 2013 laissant davantagede marges d’appréciation aux ARSquant aux zones d’installation sontfacilitatrices, le décret en CE n’estcependant pas pris à ce jour. Poursuivre les efforts d’informationset assurer une meilleure communication auprès des étudiants enmédecine et des internes, pourvaloriser ce dispositif et les aiderà penser leur projet professionnel. Informer les étudiants sur lasituation démographique et surl’implantation des maisons/pôlesde santé. Création d’une cellule régionale afind’accompagner de manière personnalisée les signataires du CESP.ENGAGEMENT N 3 Mieux informer sur les outils etincitations « financières ». Mettre en œuvre le contrat depraticien territorial de médecinegénérale dès la parution des décretsd’application.internes, à l’association régionaledes remplaçants, aux établissements, en fonction de leur implantation géographique. Poursuite des actions de formation/information avec les facultésde médecine de Rennes et Brestincluant ce dispositif incitatif àl’installation.ENGAGEMENT N 4 Faire connaître le nouvel interlocuteur « référent installation del’ARS » aux futurs médecins, parl’intermédiaire des facultés deRennes et Brest, mais égalementpar l’intermédiaire des maîtres destages. Intégrer dans les programmes deformation des étudiants et internesen Médecine Générale (MG) desmodules sur leur environnementprofessionnel potentiel que sontle monde de la santé et le mondelibéral. Organiser la fonction de référentinstallation avec les partenairescompétents (assurance maladie,ordres professionnels, administration fiscale, URSSAF ). Travailler en partenariat avec lesreprésentants des étudiants et desinternes, les facultés et les départements de médecine générale pourcompléter si nécessaire les journéesde formation organisées en facultéde médecine sur l’installation. Informer régulièrement sur la plateforme d’appui aux professionnels desanté (PAPS) de l’avancée du dispositif et mettre en ligne les supportsutiles aux projets d’installation. À la parution des décrets, proposer une dizaine de contrats auxBRETAGNEENGAGEMENT OK.indd 5PACTE TERRITOIRE SANTÉ523/05/13 18:20

OBJECTIF 2 - TRANSFORMER LES CONDITIONSD’EXERCICE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉENGAGEMENT N 5 Soutenir ces nouvelles organisationsde manière pérenne. Poursuivre les réflexions sur lesmodes de rémunération pourpouvoir financer le temps de coordination. Proposer des formations continue detravail en équipe, pas uniquementpar profession. Organiser un colloque fin 2013sur la valorisation des nouvellesorganisations, les expériences etles perspectives. Développer un mode d’intervention spécifique dans les zonesdépourvues d’initiatives locales,en s’appuyant sur les structuresqui participent à l’animation desterritoires. Poursuivre les groupes qualité enmédecine générale. Poursuivre l’accompagnementméthodologique et financier despôles et des maisons de santé pluriprofessionnelle.ENGAGEMENT N 6 Clarifier, ce qui est particulièrementattendu d’une Maison de SantéPluri professionnelle Universitaire(MSPU)6PACTE TERRITOIRE SANTÉENGAGEMENT OK.indd 6 Augmenter le nombre de postesde chefs de clinique en médecinegénérale. Identifier des sites potentiels pourl’implantation d’une MSPU en lienavec les facultés de médecine.insulaires et dans les établissements pénitenciers. Organiser la 3e journée régionaleconsacrée aux systèmes d’information et à la télémédecine le 28juin 2013. Encourager des projets de rechercheassociant le réseau des médecinsgénéralistes et soutenir l’enseignement de médecine générale enfaculté.ENGAGEMENT N 8ENGAGEMENT N 7 Faire reconnaître le statut des professionnels de santé aux assistantsdentaires. Faire évoluer la tarification pourpermettre la prise en charge desactes réalisés en télémédecine. Définir des schémas territoriaux dessystèmes d’information et accompagner les projets de professionnelsde santé. Poursuivre la montée en chargedes projets engagés dans le cadredu PRS autour de la téléimagerie,télémédecine et AVC, télédialyse ettélécardiologie. Lancer des appels à projet régionauxen télémédecine pour déployer lesactivités structurantes et soutenirles pratiques innovantes sur 3priorités : plaies chroniques, diabétologie et soins dans les EHPAD. Stabiliser le système économiquepar rapport au transfert de compétence pour déléguer des tâches. Recenser les protocoles ambulatoires validés par la HAS etprospecter auprès des structurespluri professionnelles, en partenariat avec les URPS, pour voirsi elles sont intéressées par undéploiement. Mettre à jour et étendre le dispositifAsalée (Action de Santé LibéraleEn Équipe) dont l’objectif estd’améliorer la qualité des soinspar la délégation aux infirmières,des consultations d’éducation àla santé concernant le diabète,l’hypertension artérielle, le dépistage des troubles cognitifs après75 ans. Mettre en œuvre de projets innovants pilotés par le GCS e-Santé :la télémédecine dans les territoiresBRETAGNE23/05/13 18:20

OBJECTIF 3 - INVESTIR DANS LES TERRITOIRES ISOLÉSENGAGEMENT N 9ENGAGEMENT N 11ENGAGEMENT N 12 Définir les outils pour la mise enplace de médecins correspondantsdu SAMU. Informer et sensibiliser les professionnels de santé sur l’exercicemixte. Formaliser une stratégie de développement du transport héliporté. Poursuivre le développement descoopérations reposant sur desprojets médicaux de territoire, decommunautés hospitalières deterritoire, des directions communesd’établissements et de « contratshospitaliers de territoire ». Rechercher davantage l’implication des centres de santé dansles projets de santé d’exercicecoordonné.ENGAGEMENT N 10 Informer et sensibiliser les professionnels de santé sur les nouvellespossibilités qui pourraient êtreouvertes dans le cadre de cetengagement. Recenser les besoins en accès àdes temps de médecins de spécialités des sites bretons et favoriserl’appui des praticiens salariés surces sites. Soutenir la création de centres desanté médicaux dans des secteursoù l’offre libérale ne propose pasde réponse et si le projet est viableéconomiquement. Renforcer la démarche pour lesmédecins assistants spécialistespartagés.Lors de la rencontre du pacte territoire santédans le Morbihan, Bénédicte Simon, directriceadjointe des professions de santéet des cadres en établissements présente lesengagements relatifs à l’objectif 3« Investir dans les territoires isolés ».BRETAGNEENGAGEMENT OK.indd 7PACTE TERRITOIRE SANTÉ723/05/13 18:20

1 OBJECTIFerCHANGER LA FORMATIONET FACILITER L’INSTALLATIONDES JEUNES MÉDECINSÀ travers cet objectif, le Pacte Territoire Santé souhaite valoriser l’exercice de la médecine générale libérale auprèsdes étudiants et des internes (par la réalisation de stages chez un praticien) tout en les accompagnant dans leurprojet professionnel au moment de son élaboration (Contrat d’engagement de service public, accompagnementdu référent régional à l’installation), mais également de sa mise en œuvre (contrat de praticien territorial et rôledu référent régional à l’installation).8PACTE TERRITOIRE SANTÉENGAGEMENT OK.indd 8BRETAGNE23/05/13 18:20

ENGAGEMENT N 1RÉALISER DES STAGES EN MÉDECINE GÉNÉRALE POUR SE FAMILIARISERAVEC L’EXERCICE LIBÉRALActuellement, quasiment 100 % desétudiants des deux facultés de médecine dela région, Rennes et Brest, font un stage enmédecine générale libérale au cours dusecond cycle de leur formation (entre latroisième et la sixième année d’étude). Onconstate, vraisemblablement en conséquencede la mise en œuvre de ces stages et dudynamisme des départements de médecinegénérale de nos deux facultés, que la totalitédes postes proposés aux futurs internes àl’issue de l’Examen National Classant sontpourvus, alors que dans d’autres Régions,les facultés pâtissent d’une désaffectationpour la médecine générale. Cependant, lerecours à des maîtres de stage qui exercenten cabinets situés en zone prioritaire oufragile est assez faible s’agissant desétudiants de second cycle, alors même quela réalisation de stages dans ces zones estun levier pour y favoriser les installations etainsi mieux répartir l’offre de soins. Les fraisoccasionnés pour les stagiaires lorsque leurlieu de stage se trouve très éloigné et nondesservi par les services de transport encommun des agglomérations, mais égalementl’organisation du temps dédié au stage à lafaculté de médecine de Rennes (coursl’après-midi, le chantier de la réorganisationde l’articulation cours/stage au cours de lajournée a été ouvert par la Faculté demédecine de Rennes, avec une mise en œuvrepluri annuelle), constituent des freins à uneplus grande mobilité des étudiants. Lesstages réalisés durant l’internat donnent lieuplus facilement à des stages éloignés.PLAN D’ACTIONS 2013DE L’ARS Poursuivre la mobilisation des médecinsgénéralistes pour les inviter à accueillir desstagiaires avec l’aide des deux départementsde médecine générale des facultés deRennes et Brest, qui font preuve d’un réeldynamisme. Envisager les aides financières possiblespour les étudiants lorsqu’ils choisissent unstage dans des zones prioritaires, éloignéesde leur lieu de résidence, avec lespartenaires potentiellement concernés. Laqualité du département en médecinegénérale (un enseignement théorique dequalité et des enseignants très impliquéssur le territoire) explique en grande partiela situation très favorable de la Bretagnedans le domaine des stages. Spécifiquement pour les étudiants du secondcycle, favoriser une organisation entre lescours et les périodes de stages qui permettede réaliser des stages éloignés du lieude formation et/ou de résidence.RETOUR DE LA CONCERTATIONLa mesure est perçue de façon trèspositive, son intérêt est confirmé par lestémoignages des représentants defacultés et des représentants d’internes.En Bretagne, ces stages de second cycleen médecine générale libérale sontgénéralisés et vraisemblablement enconséquence, les postes d’internes enmédecine générale sont quasi touschoisis.Ainsi, les représentants des universitéssoulignent que les étudiants doivent êtreformés à la complexité du métier demédecin généraliste libéral et sonquotidien, au-delà de la pratique de lamédecine. En suscitant des vocations, cesstages vont également permettre depérenniser l’attractivité de la médecinegénérale en Bretagne. En effet, selon ledirecteur du département de médecinegénérale (Faculté de Brest), « c’estl’apprentissage des compétences demédecine générale qui rend les internesheureux, pour répondre aux besoins de lapopulation, bien plus que lesrémunérations et les conditions detravail ».La réalisation de stages accroît l’intérêtdes internes pour la médecine généraleet réduit le délai d’installation aprèsl’internat. « On ne peut faire quelquechose que si on le connaît », reconnaîtun représentant des internes, qui constateque ces derniers connaissent mall’exercice en milieu rural et donc en ontpeur : « La gestion, l’administratif, çafait peur. On a l’impression d’être démuniface au gouffre. Les étudiants ont besoinde savoir à qui s’adresser, par oùcommencer ».FREINS ET DIFFICULTÉSRENCONTRÉSLes freins identifiés ne concernent pas laréalisation de stages en médecinegénérale ambulatoire pour tous lesétudiants du second cycle, puisque celleci est effective en Bretagne, mais lapossibilité de réaliser ces stages àdistance des villes universitaires avec unedifficulté liée aux distances à parcouriret concernant une des deux subdivisionsbretonnes dont les stages se déroulenten demi-journées avec des cours surl’autre demi-journée : « Les étudiants nepeuvent pas aller à 100 km en centreBretagne pour revenir l’après-midi suivreleurs cours » (Professeur Delaval, Facultéde Rennes). Les stages des internes enmédecine générale sont, en revanche,mieux répartis sur tout le territoire breton.AXES DE PROGRÈSET ACTIONS À MENER Sensibiliser et accompagner les internesdès le début de leur formation, sur cethème de l’exercice libéral. Renouveler les formations surl’installation (aspects matériels,juridiques et comptables) tout au longdu cursus, pour suivre l’évolution desquestionnements des étudiants. Développer le travail en petits groupessur des projets personnels d’internes,pour proposer des accompagnementspersonnalisés. Accroître les aides au logement et autransport pour inciter les étudiantsà sortir des grandes villes pour faireleurs stages.BRETAGNEENGAGEMENT OK.indd 9PACTE TERRITOIRE SANTÉ923/05/13 18:20

ENGAGEMENT N 2DES BOURSES POUR INCITER LES INSTALLATIONS EN ZONES PRIORITAIRES12 étudiants en médecine ont signé unContrat d’Engagement de Service Public(CESP) depuis la création du dispositif en2010. L’ARS a mené des opérationsd’informations pour faire connaître ledispositif et pour rectifier un bon nombred’informations erronées et d’a priori quantau CESP. Les étudiants font état de plusieursfreins à la signature du CESP qui relèventessentiellement de l’absence de certitude surleur projet professionnel au moment del’engagement.PLAN D’ACTIONS 2013DE L’ARS Poursuivre les efforts d’informations etassurer une meilleure communicationauprès des étudiants en médecine et desinternes, pour valoriser ce dispositif et lesaider à penser leur projet professionnel (unfilm de sensibilisation a été réalisé parl’ARS Bretagne au cours du premier trimestre 2013). Informer les étudiants sur la situation démographique et sur l’implantation des maisons/pôles de santé. Création d’une cellule régionale afin d’accompagner de manière personnalisée les signataires du CESP.RETOUR DE LA CONCERTATIONLes participants ont fait état d’unerelative méconnaissance du dispositif auniveau des étudiants et d’une complexitédu dispositif ressentie de leur part. Cetteméconnaissance mise en avant estcorrélée à : la difficulté de toucher l’ensemble desétudiants et internes en médecine, quisont nombreux, dispatchés enpromotions et modules différents, ainsique sur des lieux de stage éclatés ; la faible mobilisation des étudiants lorsdes points d’information.FREINS ET DIFFICULTÉSRENCONTRÉSLes éléments déterminants en vue de lasignature d’un CESP sont, d’une part, laconviction tôt dans le cursus universitairede l’intérêt pour la médecine généralepour les étudiants qui n’ont pas encorepassés les Épreuves Classantes Nationales(ECN) et, d’autre part, la compatibilité duprojet d’exercice dans le cadre du CESPavec le projet professionnel du conjoint/de la conjointe. Le fait que les projetsprofessionnels des futurs médecinsrestent longtemps non aboutis les conduità avoir faiblement recours au CESP,qui requiert justement de s’engager« tout de suite » en sortant de la faculté.De ce fait, les internes ne sont pas enclinsà s’engager « naturellement » dans cedispositif.Les autres freins évoqués : le souhait de commencer par despériodes de remplacement pour tester10PACTE TERRITOIRE SANTÉENGAGEMENT OK.indd 10une zone d’installation (la DirectionGénérale de l’Offre de Soins (DGOS)indique qu’il n’est pas prévu que lesobligations de service en zone prioritaireau titre d’un CESP soient réalisées sousle mode du remplacement mais que celapeut faire l’objet de dérogationsexceptionnelles) ; pour les candidats à la signature d’unCESP qui sont intéressés par ledispositif pour financer un projetimmobilier ou parce que leur conjoint(e)travaille en zone prioritaire, l’absencede certitude au moment de la signaturedu CESP sur la possibilité de s’installerà l’issue de l’internat sur une zonedonnée (puisque la possibilité effectivede s’installer dans une zone dans lecadre d’un CESP est appréciée à l’issuede l’internat et pas au moment de lasignature du contrat) ; plus spécifiquement pour les étudiantsde deuxième cycle, la crainte de passerà côté d’une spécialité qui les intéresserait dans le cas où ils réussiraientbien les ECN et l’impossibilité desuspendre le versement de l’indemnitépendant l’internat, pour n’être engagéque pour la durée pendant laquellel’indemnité durant la période préinternat a été perçue.AXES DE PROGRÈSET ACTIONS À MENER Donner la possibilité de proposer defaçon systématique 2 campagnesannuelles de signature de CESP danschaque université. Apporter une clarification quant à lapossibilité pour les signataires de CESPde commencer par une phase deremplacement (par exemple possibilitéd’exercer comme remplaçant en zoneprioritaire pendant un an – voiremoins ? - à l’issue de la fin du derniersemestre d’internat et installationeffective au 1er anniversaire de cetteéchéance en zone prioritaire). Préciser si le dispositif est à viséeprioritaire envers les futurs médecinsgénéralistes ou si les spécialistespeuvent y prétendre. Aujourd’hui lacommunication institutionnelle estavant tout sur le premier cas de figure. Supprimer les pénalités de sortie dudispositif CESP si le signataire de CESPa signé durant le second cycle ou en2è année de médecine et si le désengagement est lié au fait qu’il choisitfinalement une spécialité autre que lamédecine générale. Permettre la suspension de la boursedurant l’internat pour les personnesayant signé un CESP avant l’ECN et quile souhaitent afin de leur offrir lacapacité de limiter la durée de leurengagement. Les assouplissements introduits par laLFSS 2013 laissant davantage demarges d’appréciation aux ARS quantaux zones d’installation sont facilitatrices, le décret en CE n’est cependantpas pris à ce jour.BRETAGNE23/05/13 18:20

ENGAGEMENT N 3LE STATUT DE PRATICIEN DE MÉDECINE GÉNÉRALE POURGARANTIR UN REVENU MINIMUM PENDANT LES DEUX PREMIÈRESANNÉES D’INSTALLATIONPour faciliter l’exercice de la médecinelibérale les premières années de l’installationen zone fragile démographiquement, le Pactepropose de garantir aux jeunes médecins unepart de leurs revenus pendant deux ans. Ledispositif concerne également les médecinsremplaçants et les assistants hospitaliersayant accompli moins de deux ans de serviceseffectifs au sein d’un établissement de santé.Des contrats pourront également êtreproposés à des professionnels de santé pourleur permettre de partager une activitésalariée avec l’exercice, en parallèle, de lamédecine générale dans les territoires en voiede démédicalisation.PLAN D’ACTIONS 2013 DE L’ARS Mettre en œuvre le contrat de praticienterritorial de médecine générale (dès laparution des décrets d’application). Cecontrat incite les jeunes médecins às’installer dans des zones médicalementsous dotées en leur garantissant desrevenus pendant deux ans. Le dispositifconcerne également les médecinsremplaçants et les assistants hospitaliersayant accompli moins de deux ans deservices effectifs au sein d’unétablissement de santé. Des contratspourront également être proposés à desprofessionnels de santé pour leur permettrede partager une activité salariée avecl’exercice, en parallèle, de la médecinegénérale dans les territoires en voie dedémédicalisation. À la parution des décrets, l’ARS souhaiteproposer une dizaine de contrats auxinternes, à l’association régionale desremplaçants, à des établissements, enfonction de leur implantation géographique. Poursuite des actions de formation/information avec les facultés de médecinede Rennes et Brest incluant ce dispositifincitatif à l’installation.RETOUR DE LA CONCERTATIONUne perception partagée : la garantie d’unrevenu minimum grâce au statut depraticien territorial n’est pas un élémentdéterminant pour les jeunes médecins :« ce n’est pas tant le revenu qu’il estnécessaire de garantir, puisque l’activitédevrait être au rendez-vous dans les zonessous dotées, mais ce sont bien lesconditions d’exercice qui sont importantes » (jeune médecin généraliste).FREINS ET DIFFICULTÉSRENCONTRÉSAXES DE PROGRÈSET ACTIONS À MENER Attente de la parution des textesprécisant les modalités.Mieux informer sur les outils et incitations« financières ». Le dispositif est jugé plutôt pertinentmême s’il vise à garantir un revenusécurisé pendant la périoded’installation dans les zones sousdotées alors que les professionnelsn’ont pas réellement d’inquiétude quantau niveau d’activité dans ces sitesgéographiques, leurs attentes portantdavantage sur la qualité des conditionsd’exercice.BRETAGNEENGAGEMENT OK.indd 11PACTE TERRITOIRE SANTÉ1123/05/13 18:20

ENGAGEMENT N 4UN RÉFÉRENT INSTALLATION POUR ORIENTER LES JEUNES INTERNESET FAVORISER LEURS PARCOURS À L’INSTALLATIONLa désignation d’un référent régionalinstallation unique est effective au sein del’ARS Bretagne. Il assure cette fon

contre les déserts médicaux, qui peut être mis en œuvre, à adapter selon les situations et les besoins des territoires. D'une façon générale, les outils du pacte ont déjà été largement mis en pratique par les professionnels de santé du territoire. Les 4 rencontres ont permis de les diffuser et de les rendre plus lisibles.