SULIT BORANG B PINDAAN 2019 LAPORAN SOSIO EKONOMI .

2y ago
32 Views
2 Downloads
220.87 KB
10 Pages
Last View : 1m ago
Last Download : 3m ago
Upload by : Sutton Moon
Transcription

SULITBORANG BPINDAAN 2019LAPORAN SOSIO EKONOMIPERMOHONAN PEMBIAYAAN RAWATAN PERUBATANTABUNG BANTUAN PERUBATAN (TBP)KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA(Untuk diisi oleh Pegawai Kerja Sosial Perubatan)Hospital:Rujukan Fail JKSP :Diagnosis:Jenis Rawatan Perubatan: i. Peralatanii. Ubat- ubataniii.Lain-lain: NyatakanJumlah kos rawatan perubatan:RMJumlah kos yang dibayar oleh pemohon: RMJumlah yang dipohon:A.RMBUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT1.Nama:2.No.K.P/ Sijil Beranak*:3.Alamat Semasa:4.No. Tel (Bimbit/ Rumah)*:5.Tarikh Lahir:6.Jantina:Lelaki [7.Bangsa:Melayu []Umur:Perempuan [ ]]Cina []Lain – lain (sila nyatakan:] Bujang [India []Dayak [])8.Taraf Perkahwinan: Kahwin [9.Taraf Pendidikan:10.Pekerjaan:1] Ibu / Bapa Tunggal/ Tinggal * []

SULITBORANG BPINDAAN 201911.Pendapatan: RM (sebulan)12.Nama dan alamat majikan:14.B.C.No.Tel Pejabat:MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / WARIS1.Nama:2.No. Kad Pengenalan:3.Kewarganegaraan:4.Hubungan dengan pesakit:5.Alamat:6.Pekerjaan:7.Pendapatan: RM (sebulan)8.No. Telefon:PEMILIKAN HARTAJenis HartaNilai (RM)Rumah:Jenis Rumah:Tanah:Jenis Tanah:Kenderaan (Nyatakan):1:2:3:Lain-Lain (Nyatakan)2

SULITD.BORANG BPINDAAN 2019KEADAAN TEMPAT TINGGALJenis KediamanStatus Kediaman( )Rumah BangloSendiriRumahTeresSewaKondominium / ApartmentSewa BilikFlatMajikanRumah KedaiMenumpangRumah PanjangPusakaRumah KampungProgram Perumahan Rakyat (PPR)( )Rumah SetingganE.Lain-Lain (Nyatakan)Lain-Lain (Nyatakan)BUTIRAN PENDAPATAN KASAR BULANAN ISI RUMAH(MENGIKUT GARIS PANDUAN LAPORAN PENILAIAN SOSIO EKONOMI PKSP)i. Jumlah Pendapatan Pesakit:RM .ii. Jumlah Pendapatan Isirumah(merujuk kepada Lampiran 1):RM .iii. Sumber Pendapatan/ Bantuan Lain:RM Sila Nyatakan Agensi Bantuan berkenaan : .(JKM, Zakat, sewaan, BSH, PERKESO, PeKa B40, dll)RM .JUMLAH PENDAPATAN (E):3

SULITF.BORANG BPINDAAN 2019PERBELANJAAN BULANAN ISI RUMAH1.Makanan:RM .2.Pakaian:RM .3.Perumahan dan utiliti:RM .4.Perubatan:RM .5.Pendidikan:RM .6.Pengangkutan:RM .7.Simpanan:RM .8.Lain – Lain Tanggungan/ Hutang: RM .(sila nyatakan) : : :JUMLAH PERBELANJAAN (F): RM .G.H.BAKI PENDAPATAN BULANAN1.Jumlah Pendapatan (E):RM 2.Jumlah Perbelanjaan (F):RM BAKI BERSIH (E – F):RM .PERBELANJAAN KHASRM 1.Penjagaan anak (seorang) bawah 18 tahun:2.Tanggungan anak di IPTA/ IPTS/ Institusi lain (seorang): RM .3.Sakit Kronik/ Terlantar (seorang):RM 4.Orang Kurang Upaya (seorang):RM 5.Ibu/ Bapa Tunggal/ Tinggal:RM 6.Ketidakfungsian Keluarga (Dysfunctional Family):RM 4

SULITI.J.BORANG BPINDAAN 2019TABUNGAN BULANAN1.Insuran Peribadi/ Keluarga/ Kesihatan*: RM .2.Koperasi/ ASN/ ASB/ Tabung Haji*:RM .3.Lain-Lain:RM JUMLAH TABUNGANRM PENGIRAAN PENDAPATAN DAN PERBELANJAANJadual 1 – Perbelanjaan BulananJenis Perbelanjaan IsiRumahPeratus %MakananPakaianPerumahan dan sPanduanPKSP(RM)Kos Sebenar(RM)30525817105Jadual 2 – Perbelanjaan KhasPerkaraPenjagaan anak bawah 18 tahunTanggung anak di IPTA/ IPTSSakit kronik/ terlantarOrang kurang upayaIbu/ bapa tunggal/ tinggalKetidakfungsian keluargaJUMLAHBilPerbelanjaan (RM)200.00200.00200.00200.00200.00200.00Jumlah (RM)Jadual 3 – Peratusan Tanggungan Pesakit Mengikut Kos RawatanKos RawatanBawah RM 10001001 – 15,00015,001 – 30,00030,001 – 45,00045,001 – 60,00060,001 – 75,00075,001 – 90,00090,001 – 105,000105,001 dan keatasPeratus (%)20304050607080901005Jumlah (RM)

SULITBORANG BPINDAAN 2019PENGIRAAN KELAYAKAN TIADA PERBELANJAAN KHAS1.2.3.4.Pendapatan bulanan x 13% (simpanan 5% perubatan 8%)Jumlah (no.1) x 12 bulanJumlah (no.2) x peratusan (jadual 3)Jumlah (no.3) adalah kelayakan pesakit. Jika jumlahnya rendah daripadakos rawatan, pesakit layak memohon TBPPENGIRAAN KELAYAKAN ADA PERBELANJAAN KHAS1.2.3.4.5.K.Pendapatan bulanan x 13% (simpanan 5% perubatan 8%)Jumlah (no.1) x 12 bulanJumlah (no.2) – Jumlah (Jadual 2)Jumlah (no.3) x peratusan (jadual 3)Jumlah (no.4) adalah kelayakan pesakit. Jika jumlahnya rendah daripadakos rawatan, pesakit layak memohon TBPULASAN PEGAWAI KERJA SOSIAL PERUBATANi)Ulasan Sosio Ekonomi Pesakit/ Penjagaii)Kesan Penyakit Kepada Kefungsian Sosial Pesakit(Fizikal, psikologi dan kesihatan mental, kognitif, ADL, IADL, sosial,ekonomi,persekitaran fizikal dan spiritual)iii)Jumlah Bantuan Yang Disyorkan6

SULITL.BORANG BPINDAAN 2019SOKONG/ TIDAK SOKONG*Saya mengesahkan semua maklumat yang diberikan adalah benar berdasarkanpenilaian/ temubual/ lawatankerumah/ semakan dokumen terhadap pemohon.Tandatangan PegawaiNama PenuhCop JabatanTarikh::::Ulasan Dan Pengesahan Ketua Jabatan/ Pegawai KananTandatangan PegawaiNama PenuhCop JabatanTarikh::::7

SULITM.BORANG BPINDAAN 2019ULASAN / SYOR PENGARAH HOSPITALSokongAdalah disahkan bahawa kos rawatan perubatan bagi pemohon(nama) . . . . (no. K/P) . . berjumlah RM .tidak dapat ditanggung oleh pihak hospital dan disyorkan pembiayaanmelalui Tabung Bantuan Perubatan(TBP).Tidak Sokong (sila nyatakan)Tandatangan Pengarah HospitalNama PenuhCop JabatanTarikh::::8

SULITLAMPIRAN IPINDAAN 2019BUTIR-BUTIR KELUARGA YANG TINGGAL TAN

SULITLAMPIRAN IIPindaan 2019BUTIR-BUTIR KELUARGA YANG TINGGAL ATATAN

SULIT BORANG B PINDAAN 2019 6 PENGIRAAN KELAYAKAN TIADA PERBELANJAAN KHAS 1. Pendapatan bulanan x 13% (simpanan 5% p

Related Documents:

2. Hanya pindaan pada ejaan Nama, Alamat, Nama Bank dan Nombor Akaun Bank yang dibenarkan. Pindaan hendaklah dibuat pada Surat Tawaran Pembiayaan serta mengisi Borang Pindaan Maklumat (boleh diperolehi di dalam laman web PTPTN – www.ptptn.gov.my ). Setiap pindaan mestilah disertakan dengan salinan dokumen sokongan. 3.

3 SULIT 1511 (PP) 1511 (PP) @2019 Hak Cipta MPSM Negeri Sembilan SULIT PROGRAM PENINGKATAN AKADEMIK TINGKATAN LIMA SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH NEGERI SEMBILAN 2019 SKEMA PEMARKAHAN SAINS SPM KERTAS 2 (1511/2) Soalan Kriteria Pemarkahan Markah Jumlah Markah 1 (a) (b) (c) (d) Boleh melukis graf dengan betul Sampel jawapan 10 Nota :

Huraian Pindaan Dokumen * Tambahan (T) / Asal Pindaan Pemotongan (P) OPR (PPPA) 04/2017 PPPA Nama Dokumen: ARAHAN KERJA MESYUARAT JAWATANKUASA ARAHAN PERUBAHAN KERJA Kod Dokumen: UPM/OPR/PPPA/AK27 No. Isu: 02, No. Semakan: 01 , Tarikh Kuatkuasa: 08/08/2011-GUGUR OPR (PPPA) 05/2017 PPPA - Nama Dokumen: METODOLOGI PENILAIAN TENDER KERJA DAN

CONTOH MELENGKAPKAN DOKUMEN PERJANJIAN 5 - 20 . 2 . Nama Bank dan Nombor Akaun Bank yang dibenarkan. Pindaan hendaklah dibuat pada Surat Tawaran Pinjaman serta mengisi Borang Pindaan Maklumat (boleh diperolehi di dalam laman web . TARIKH SURAT TAWARAN 06/04/2016 NOMBOR AKAUN BANK 04020009211738

menandatangani kedua-dua surat tersebut hendaklah juga melampirkan Surat Perwakilan Kuasa menandatangani bagi pihak syarikat. 3. Pembetulan dan Pindaan Kesilapan 3.1 Dokumen Sebutharga hendaklah diisi secara bertaip atau tulisan tangan yang jelas. Setiap pembetulan atau pindaan yang dibuat terutamanya dalam Jadual Harga dan Borang

TAMBAHAN / PINDAAN Ruang Perkara Muka Surat Tolakan cukai - Seksyen 110 (Lain-lain) . Dan Pelupusan Harta Tertakluk Kepada Peruntukan Cukai Keuntungan Harta Tanah 1976 7 10 12 . KANDUNGAN BUKU PANDUAN PERKARA Muka Surat Pendahuluan 1 Apakah Buku Panduan Borang P? 1 . Ruang Perkara Keterangan Helaian Lampiran Kerja

4.1 Borang SKKR-01 PINDAAN 01/2013- Borang Persetujuan Ahli . ( jika perlu ), gunakan lampiran tambahan dan nyatakan peratus pembahagian. Tanpa maklumat tersebut, penerima faedah adalah mengikut sepertimana dinamakan sahaja. . 310,000.00 96.10 1153.20 320,000.00 99.20 1190.40 330,000.00 102.30 1227.60

accounting and bookkeeping principles, practices, concepts and methods featured in the unit and there was good evidence of preparation and practice with regard to structure, format and presentation of accounting data and information among the sound financial statements, double-entry bookkeeping and cash budgets submitted. That said, this is not a unit solely of numbers or arithmetic and there .