EDITORIAL Le Dossier Médical Informatisé Au Les Soins
SOMMAIRE 4-5 2-3 L’IBet 9 autres CLCC Changementdu dossier médical Aspiration à unemigration maîtrisée Si le DMI m’étaitcontéjuin 2010 N 9EDITORIALProfesseurJosy REIFFERSDirecteur Généralde l’Institut Bergonié 6-9Vers le dossiermédical à l’IB Gestion optimalede l’Information Déclic pour ledossier de soins 12-13 10-11 14-15 DossierPatient auservice de laQualité Coût etfinancement dudossier médical Sécuritéconfidentialitéaccessiblité Rechercheclinique Le DossierMédicalPersonnel Merci à ceuxqui nous aidentLes nouvelles de l’Institut Bergonié destinées aux membres du personnel et aux patientsLe DMI : prépareraujourd’hui lesdéfis de demainPlus d’un Français sur deux est un internaute(35 millions en février 2010 selon Médiamétrie).Il y avait 3 millions de «connectés» en 1999,ils sont 29 millions en 2009. Ces chiffresillustrent combien les développements del’informatique sont présents dans notrequotidien. Cela est vrai aussi pour le monde de la santé, et plus encoreen cancérologie. Le dossier médical personnel devait être un pilier de laréforme de l’assurance maladie en 2004 : il n’a guère dépassé le stadede l’expérimentation, et ce chantier reste à mener. Par contre, la tenuedu dossier médical informatisé dans les centres de cancérologie est uneréalité et apparaît comme tout à fait indispensable pour de nombreusesraisons. Parmi elles on peut citer la multiplicité des intervenants auservice des patients, des traitements et une surveillance sur de longuespériodes, la nécessité de travaux de recherche clinique, épidémiologiqueet fondamentale, souvent en coopération multicentrique En un mot,le dossier médical informatisé est nécessaire à la qualité des soins et dela recherche en cancérologie.A l’Institut Bergonié, l’existence d’un dossier médical informatisé esttrès ancienne, remontant aux années 80, avec une expertise reconnueet des développements progressivement déployés pour les différentesactivités. Néanmoins, le système actuel ne peut plus suffire aux nouvellesfonctionnalités qui doivent intervenir et se trouve saturé en raison del’augmentation continuelle des données et des légitimes exigences desutilisateurs. Notre informatique doit s’adapter à la réalité d’aujourd’huiet cela ne peut passer que par une nouvelle architecture de cet outil.Cette étape nouvelle dans l’évolution de l’Institut Bergonié a d’abordnécessité un partenariat entre les différents Centres de Lutte ContreLe Cancer pour la présélection des différents progiciels permettantd’accueillir le dossier médical informatisé dans chaque établissementde la Fédération des Centres. De façon encore plus importante, celarequiert une vraie concertation avec les futurs utilisateurs : médecins,infirmières, assistantes médicales, administratifs. Cette concertationen interne apparaît comme un préalable indispensable, tant il est vraiqu’un travail d’appropriation doit être mené par chacun. C’est un gage derigueur, de qualité, et d’efficience dans l’utilisation du système. Il fautobtenir une qualité dans le dossier médical informatisé qui soit encoreplus grande que dans la version existante, et il faut par anticipation seprojeter sur les futures avancées autorisées par ces systèmes optimisés.Les bénéfices attendus sont considérables. En 1969, Armstrong n’aurait pumarcher sur la Lune sans les calculs effectués par des serveurs informatiquespuissants, mais ces serveurs obsolètes ne suffiraient plus aujourd’hui pourplanifier un vol vers la planète Mars !En adoptant un outil informatique nouveau, je souhaite que nous nous donnionsles moyens de nouvelles conquêtes, au service de la lutte contre le cancer !Le dossier médicalinformatisé.au cœur de tousles soins !9251197519902000
Historique et Exemplarité 2Christian Fillatreau - Directeur Général AdjointL’Institut Bergonié a su engagerune stratégie d’anticipationen matière de systèmesd’information dont tous lesacteurs se félicitent et enmesurent, tous les jours,les bienfaits en disposant d’undossier patient informatisédepuis 1990. Et pourtant,le temps de la migration est venu.Le Dossier Patient Informatisél’aspiration à une migration maîtriséeUne migration difficile, mais opportuneUn contexte propiceLes raisons de ce statut de pionnier dans ledomaine des systèmes d’information cliniquesont plurielles :- le caractère monothématique de la naturede l’activité médicale d’un Centre de LutteContre Le Cancer est un paramètre simplificateur dans la phase de conception dudossier patient informatisé qui correspond,de fait, à un dossier de spécialité.- une approche de l’organisation médicalefondée sur la pluridisciplinarité dans lesCentres de Lutte Contre Le Cancer est ledeuxième élément facilitateur. En effet, lepartage d’informations constitue une valeurprédominante dans le système de valeurs, laculture d’entreprise. Le processus de décision médicale s’inscrit dans un schéma quiprivilégie la réflexion collective et la miseen synergie des compétences pour définir,dans la pluridisciplinarité, l’orientationthérapeutique à proposer pour chaquepatient dont le dossier est analysé.Dans ce contexte organisationnel et sociologique, le fait que l’on ait pu engager un projetde dossier patient informatisé ne pouvait quesusciter un consensus au niveau des acteursmédicaux de l’époque, au sein de l’InstitutBergonié.Outre cet argument de la pluridisciplinaritécomme valeur commune et consensuelle auniveau du Centre de Lutte Contre le Cancer, ilfaut avancer un troisième facteur :- les Centres de Lutte Contre Le Cancer ont,en cancérologie, une pratique importantede recherche clinique et une volonté fortede développer une recherche du maladeau malade (comme le premier Plan Cancerl’a promu). A cet effet, l’informatisationdu dossier patient constitue un vecteurmajeur d’une pratique de rechercheclinique dans la mesure où il en résulte lacréation d’une base de données épidémiologiques permettant les extractions utilesà une politique d’inclusion dans les essaiscliniques ouverts. L’optimisation du dossierpatient informatisé, dans le développement d’une activité de recherche cliniqueau bénéfice des patients, exige d’ailleurs,une réflexion en amont sur la conceptionmême de l’outil mis en application.Des acteurs investis de longue dateIl faut souligner que la position de précurseur de l’Institut Bergonié dans le domainedu système d’information relève de l’impulsion forte initiée par quelques acteursinternes éclairés. Ils ont, avec obstination etcompétence, abouti à la conception «hautecouture» d’un dossier patient informatisésur une période où les éditeurs du marchén’avaient pas de configuration techniqueéquivalente à proposer.Il peut être fait référence, plus particulièrement, à Jean-Louis Renaud-Salis, qui afait toute sa carrière de chirurgien à l’Institut Bergonié ; il s’est, progressivement,orienté vers ces problématiques de politique de systèmes d’information, au pointd’exercer, sur la fin de sa carrière, les fonctions de premier coordonnateur du Réseau deCancérologie d’Aquitaine dont l’INCa se prêteà reconnaitre la qualité de sa structuration etla crédibilité de son action et ses résultats.Le département du système d’informationde l’Institut Bergonié a, au cours de ces 20dernières années, concouru à une actualisation permanente du dossier patient informatisé en multipliant les ajustements pardes développements spécifiques et les interfaces pour intégrer des applicatifs complémentaires. C’est à ce prix que l’outil mis àdisposition des professionnels de l’Institutest demeuré opérationnel et compatible auxpratiques cliniques.Le maintien du niveau de satisfaction desprofessionnels de l’Institut Bergonié pour ledossier patient informatisé, a été augmentégrâce à une complexité et une stratificationaccrue du système d’information qui ontaugmenté sa fragilité structurelle et sa lourdedépendance vis à vis des informaticiens,disposant de la mémoire vive sur lesdéveloppements des applications successivesintégrées au système. Dans une évolutionvers un système d’information intégré, lapérennisation d’un «outil – maison» peutdevenir limitant, voire mutilant par rapport àcertaines inflexions souhaitées ou légitiméespar des effets technologiques propres à notremodernité.Au-delà de ce constat, le choix d’un progicieldu marché et de son éditeur correspond àun enjeu d’autant plus sensible quand unefonctionnalité existante répond aux besoinsprédominants des utilisateurs et qu’elle estbien maîtrisée par eux.Le risque de régression constitue alors uneappréhension majeure qu’il ne faut pasbanaliser et prendre en compte avec unevigilance redoublée. Il est, évidemment,plus confortable de mener l’intégration d’unprogiciel du type «dossier patient informatisé»au sein d’une organisation qui ne disposed’aucun support informatique antérieur dontl’historique doit être «récupéré».La migration de notre dossier patientinformatisé vers une solution de progicieldu marché exigera une collaboration étroiteavec l’éditeur choisi afin de sécuriser lesdonnées cliniques préexistantes et d’apportertous les ajustements utiles à l’application«standard». Cette migration offrira auxutilisateurs un environnement informatiquefiable et des fonctionnalités adéquates etnon régressives.L’ensemble des acteurs concernés de l’InstitutBergonié doit s’inscrire dans une dynamiquede changement propre à cette migration et sepréserver du réflexe du registre «c’était mieuxavant». Ils apporteront leur contributionconstructive à l’intégration du nouveauprogiciel et à ces éventuelles adaptationslocales exigibles auprès de l’éditeur dontle sens de l’écoute et la flexibilité seront,ardemment, requis.
Historique et Exemplarité 3Gérald Carmona - responsable des systèmes d’information (1986-2006)Si le “DMI” (dossier médical informatisé)m’était conté Démarré en 1986, ce projet fut une aventurehumaine et technologique sans précédent.En l’espace de trois années, plusieurs facteursstructurants endogènes et exogènes ont conduità la conception puis à la réalisation du «DMI» :- l’organisation des consultations etdes hospitalisations a rendu nécessairel’informatisation de la gestion des rendez-vousdes patients. Cette connaissance de la venuedu patient conditionnait la bonne gestion desarchives médicales : les entrées et sorties desdossiers cliniques et radiologiques, supportspapiers indispensables en consultation et enhospitalisation.- les anciennes machines à écrire des secrétariatsmédicaux sont remplacées progressivement parun microordinateur avec un traitement de texteet une imprimante dédiée. L’informatisation dela saisie des comptes rendus médicaux et descourriers vers les correspondants extérieurs vaêtre une pierre angulaire de notre dossier médicalinformatisé. En effet, pour la première fois, uncompte-rendu numérique pouvait être véhiculéd’un service à un autre.- ce partage des informations médicales étaitindispensable en cancérologie pour les comitéspluridisciplinaires, ainsi que pour la transmissiondes données vers les médecins généralistes quisuivent les patients. D’ailleurs, dès 1985, untest de diffusion d’information du compte-renduopératoire via le minitel était expérimenté,expérience sans lendemain, mais précurseur d’unfutur dossier communiquant 20 ans auparavant !!- la connaissance des actes «dits classants»dans le cadre du PMSI (programme demédicalisation des systèmes d’information)a poussé à l’informatisation des servicesmédico-techniques et des laboratoires del’établissement.Techniquement, ces applications nedemandaient qu’à être reliées par un réseaude microordinateurs et l’Institut fût pionnierdans cette mise en place au niveau du secteurde santé. L’équipe informatique (G. Carmona,C. Coué, C. Housty, A. Guichard) se formait auxtechnologies nécessaires à la programmation età la gestion de ces nouveaux outils.L’ossature reposait sur un numéro de dossierunique, particularité des Centres de LutteContre le Cancer, puis, pour chaque venue dupatient, un descriptif de l’acte (codage pmsi)et un compte-rendu médical étaient générés.La somme des comptes rendus et résultatsde laboratoires donnait lieu à une synthèseen fin d’hospitalisation. Progressivement, lesservices étaient informatisés : la pathologie,l’hématologie, la chirurgie, la radiologie En 1989, le dossier médical informatisé étaiten production avec 2 ans d’avance sur le schémadirecteur informatique. Un réseau local de 100ordinateurs permettait la saisie de données(assistantes médicales, techniciens) et la lecturedes dossiers médicaux (médecins, infirmiers).Dès 1989, le nombre de lectures du DMI atteint1 2 0 0 0 0, l e n o m b r e d e c o m m u n i c a t i o n stéléphoniques inter services pour obtention desrésultats baisse constamment, certaines sortiesde dossier sont évitées, les médecins correspondants reçoivent les courriers pour leurs patientsde plus en plus rapidement De 1990 à 1996, les années vont êtreconsacrées à la complétude de l’informatisationdes activités autour de la prise en charge dupatient ainsi qu’à la multiplication des postes detravail dans l’établissement.Des cinq premiers services (pathologie,biologie, radiologie, chirurgie, consultation)aux vingt autres, le modèle restait le même.Une phase descriptive technique de l’acte, etune phase «bureautique» qui permet la saisiedu compte rendu et du courrier. Au rythmedes développements et après validation desutilisateurs, un nouveau service apparaissait enligne dans le «DMI» limitant de plus en plus leséchanges téléphoniques pour les résultats. Le motd’ordre était : «pas de résultat par téléphonepuisque disponible sur l’ordinateur .»Un nouveau besoin se fit alors sentir :informatiser la prescription, phase primordialedans l’organisation des services et dans laconnaissance du dossier du patient. Mais .il s’agissait d’une phase très délicate car leprescripteur étant un médecin, il fallait donctrouver des outils qui permettaient une saisierapide et ergonomique Windows faisait sespremiers pas Trois applications de prescription furent alorsréalisées : transfusion, chimiothérapie etradiothérapie, complétant une nouvelle fois lesdonnées disponibles sur le DMI.En passant rapidement en l’espace de 10 ansde 50 postes à 300 postes de travail,l’infrastructure informatique doit égalements’étoffer au niveau fiabilité, sécurité etperformance. La dépendance à l’ordinateurcommence à se mettre en place !!Notre expérience sur le dossier médical conduitde nombreux établissements de soins à visiterl’Institut pour étudier notre solution. Cesdémonstrations avec d’autres collègues onttoujours été enrichissantes à double titre : seremettre en question sur certaines orientations etavoir de nouvelles idées, impliquer les différentsservices de l’établissement à communiquer leurssavoirs.En 1997, Gérald Carmona propose un nouveauschéma directeur informatique afin de fairepasser le système d’information dans le nouveaumillénaire.Cette fois-ci, les trois facteurs furent le passageà l’an 2000, la nécessité de faire évoluer toutesnos applications en environnement Windows etOracle, la possibilité d’étendre la couverturefonctionnelle en collant à notre DMI desprogiciels externes, applications que nous nepouvions pas ou plus développer en interne(contraintes réglementaires, économiques, etde temps). L’exemple typique est la prescriptiondes médicaments hors chimiothérapies ou encore leP.A.C.S (système d’imagerie permettant la miseà disposition des radios).1998 et 1999 furent nécessaires à l’équipeinformatique pour se former aux technologiesde programmation sous Windows, à la basede données Oracle, puis à transformer lesapplications pour être prête le jour 1 del’an 2000. Pour rappel, la grande crainte étaitque les applications et matériels anciens soientincompatibles avec les tests de date, et provoquentun arrêt total des systèmes.Les trois premières années du nouveau siècle furentconsacrées à la stabilisation des applications.La migration avait été rendue difficile par unchangement d’ergonomie des applications, lasouris et Windows étaient passés par là 2004 voit la mise en fonction de la prescriptioninformatisée des médicaments sur des ordinateursportables. Pour la première fois, une applicationest dite «nomade», car le prescripteur peutsaisir au pied du lit du patient tout en ayantaccès à l’ensemble du dossier médical.2008 voit la mise en fonction du systèmed’imagerie PACS qui permet la mise à dispositiondes images de radiologie, scanner, IRM, encomplément des comptes rendus médicaux,aidant ainsi le diagnostic médical.En 2008, les Centres de Lutte Contre le Cancerdécident d’étudier une solution communepour un nouveau dossier médical informatisé, .mais, c’est une autre histoire . !
Evolution & Demarche federale 4Alain Monnereau - Coordonnateur du comité de pilotage du système d’informationL’Institut Bergonié et 9 autres Centresde Lutte Contre le Cancer choisissent ensemble leurdossier patient informatisé pour demainpubs mai8/06/1013:56Page 1Le dossier médical informatisé (DMI) est un outilimportant pour la mise en œuvre des orientationsstratégiques de l’Institut Bergonié,notamment dans le domaine de la928sécurité et de la qualité des soins.Tout au long de l’année 2009, lesdix CLCC ont été mis à contributionau sein de ce projet coordonné parla Fédération des Centres de LutteContre le Cancer pour :1) élaborer un programme fonctionnel et un cahier des chargescommun,L’Institut dispose actuellement d’un DMIrelativement complet couvrant la plupart desbesoins nécessaires pour assurer ses missionsde soins. Dans l’ensemble, les applications informatiques donnent satisfaction aux utilisateurs.Au-delà des outils, une réelle culture informatiqueest ancrée chez la plupart des professionnels de notreétablissement et représente un moteur d’innovation permanente.Cependant, notre système a besoin d’évoluer pour aumoins trois raisons évidentes :1) s’adapter au nouveau mode d’organisation de la priseen charge des cancers dans notre région et la nécessitéde communiquer avec d’autres structures de soins,2) intégrer des informations de plus en plus nombreuses à des fins d’évaluation et de recherche,3) couvrir de nouvelles fonctionnalités non encore informatisées commecelles du dossier de soins infirmiers, du bloc ou de l’anesthésie réanimation.Le choix d’un nouveau dossier patient informatisé est une décision stratégique qui engage notre établissement sur une période relativementlongue. Dès l’origine de notre démarche, dix Centres de Lutte Contrele Cancer (CLCC)* dont l’Institut Bergonié se sont donc regroupés pourrechercher et sélectionner ensemble les meilleurs produits (progiciels)existant actuellement sur le marché. Cette démarche relativementambitieuse a nécessité dès le début une implication de l’ensemble desCLCC et des professionnels de terrain (médecins, infirmiers, informaticiens ). Une priorité était définie d’emblée sur le choix d’outils communicants avec les autres structures participant au parcours de soinsdu patient.711102) s’assurer du bon déroulementde toutes les étapes de consultation du marché,3) étudier les dossiers de réponseet proposer une méthodologie desélection des dossiers déposés.Au terme de cette procédurede sélection, le groupe des CLCCvient de référencer trois éditeurs.Il s’agit des sociétés : AGFA,MEDASYS, SOFTWAY qui ont en commun une solide expérience dans le domaine del’informatique médicale. Cette démarche de mutualisation a permis demettre en œuvre une démarche collaborative débouchant sur une définition exhaustive des besoins, une confrontation des perceptions desoffres et des éditeurs, et une dynamique d’échanges entre les Centres.En outre, nous avons obtenu, par l’effet de la mutualisation, des conditions tarifaires performantes auprès des éditeurs.Dans les mois qui viennent, l’Institut Bergonié devra choisir celui destrois qui s’adapte le mieux au contexte spécifique de l’établissementpour démarrer un projet de longue haleine dont les principales échéancescouvriront une période d’au moins deux années.* Centres ayant participé à l’appel d’offre :Centre Paul Papin (Angers), Institut Bergon
A cet effet, l’informatisation du dossier patient constitue un vecteur majeur d’une pratique de recherche clinique dans la mesure où il en résulte la création d’une base de données épidémio-logiques permettant les extractions utiles à une politique d’inclusion dans les essais clin
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Mauricio Paredes. Editorial Alfaguara/ Editorial Loqueleo. 2. Ben quiere a Anna. Peter Härtling. Editorial Santillana / Editorial Loqueleo. 3. Un embrujo de siglos o Un embrujo de cinco siglos. Ana María Güiraldes. SM Ediciones 4. El chupacabras de Pirque. Pepe Pelayo / Betán. Editorial Alfaguara /Editorial Loqueleo. 5. Las brujas. Roald Dahl.
1. Frin. Luis María Pescetti. Editorial Alfaguara / Editorial Loqueleo. 2. Verónica la niña biónica. Mauricio Paredes. Editorial Santillana / Editorial Loqueleo. 3. Exploradora por accidente. R. B. Wegner. Ediciones Claymore. 4. ¡Socorro! (12 cuentos para caerse de miedo) Elsa Bornemann. Editorial Alfaguara / Editorial Loqueleo. 5.
Under such arrangement, the editorial board chairman, usually appointed on merit often preside over the editorial board meetings. The editorial board chairman assign topics to other editorialists and also edits their works. As a rule of the thumb, the editorial board members must submit their write-ups to the editorial board for microscopic .
This sample dossier may be helpful in providing guidance in the preparation of tenure and promotion dossiers. Since faculty members have a variety of experiences and accomplishments, each faculty member’s dossier will be a unique document. Please note that the dossier was divided into six sections and appropriate supporting documents were provided in the appendices located at the end of each .
Na klar K.3 Lektion 3 Aufgaben: 29, 31,33 3. 18 – 22 jan. Prüfung Kapitel 2 3(Wörter Grammatik) Dossier Sprechen-Stunde 1 Na klar Lektion 5 Aufgaben: 42-43-44 Dossier Stunde 1 4. 47 25 – 29 jan. besprechen KWT Dossier Stunde 2 Dossier Stunde 2 Na klar K. 3 Aufgaben: 45 -46 5. 1 – 5 feb. besprechen KWT
7. Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier médical en médecine générale ? 47 7.1. Objectifs de l'informatisation des dossiers médicaux 48 7.2. Les potentialités du dossier médical informatique 48 7.3. L'acceptabilité du dossier info
