Manual Del Expediente Clínico Electrónico
Manual del ExpedienteClínico Electrónico
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Manual del Expediente Clínico ElectrónicoPrimera edición 2011D.R. Secretaría de SaludSubsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Información en SaludAv. Paseo de la Reforma No. 450, Piso 11Col. Juárez, 06600 México, D.F.Página Web: d.gob.mxCorreo electrónico: dgis@salud.gob.mxReservados todos los derechos. Se autoriza la reproducción parcial o total de la informacióncontenida en esta publicación, siempre y cuando se cite la fuente.Cita recomendada: Manual del Expediente Clínico Electrónico. Dirección General deInformación en Salud. Secretaría de Salud. México, 2011.Impreso y hecho en MéxicoPrinted and made in Mexico
Sistema Nacional de SaludSecretaría de SaludMtro. Salomón Chertorivski WoldenbergSecretarioInstituto Mexicano del Seguro SocialMtro. Daniel Karam ToumehDirector GeneralSecretaría de la Defensa NacionalC. General de Brigada M.C.Dr. Efrén Alberto Pichardo ReyesDirector General de SanidadPetróleos MexicanosDr. Víctor Manuel Vázquez ZárateSubdirector de Servicios de SaludInstituto Nacional de Estadística yGeografíaAct. Miguel Juan Cervera FloresDirector General de EstadísticaInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoLic. Jesús Villalobos LópezDirector GeneralSecretaría de Marina —Armada de MéxicoContralmirante SSN M.C.Miguel Ángel López CamposDirector General Adjunto deSanidad NavalSistema Nacional para el DesarrolloIntegral de la FamiliaLic. María Cecilia LanderrecheGómez MorinTitular del Organismo
Secretaría de SaludMtro. Salomón Chertorivski WoldenbergSecretario de SaludDra. Maki Esther Ortiz DomínguezSubsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector SaludDr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la SaludLic. Laura Martínez AmpudiaSubsecretaria de Administración y FinanzasMtro. David García Junco MachadoComisionado Nacional de Protección Social en SaludLic. Miguel Ángel Toscano VelascoComisionado Federal para la Protección contra Riesgos SanitariosDr. Germán Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje MédicoDr. Romeo Sergio Rodríguez SuárezTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionalesde Salud y Hospitales de Alta EspecialidadDra. María de los Ángeles Fromow RangelTitular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación SocialLic. Fernando Álvarez del RíoTitular de la Unidad de Análisis EconómicoLic. Bernardo E. Fernández del CastilloCoordinador General de Asuntos Jurídicos y Derechos HumanosLic. Carlos Olmos TomasiniDirector General de Comunicación SocialDra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Información en Salud
Dirección General de Información enSalud (DGIS)Dra. Gabriela Villarreal LevyDirectora GeneralMtro. Carlos Lino Sosa ManzanoDirector de Información de Recursos parala SaludIng. Jesús Téllez TéllezDirector de Sistemas de Información deServicios de SaludLic. Guadalupe Antiga TrujilloDirectora de Coordinación, Normatividady DifusiónLic. Aline Patricia Jiménez RomeroDirectora de Información sobre Necesidades de Salud y PoblaciónLic. Ana Hilda Morales ArandaDirección de ProyectosLic. José Manuel Castañeda CasasDirector de Administración y Prestaciónde Servicios de Salud ElectrónicosAct. Daniel Castro CarrilloSubdirector de Información HospitalariaLic. José Antonio Sifuentes BadilloSubdirector de Integración y Difusión dela InformaciónDr. Luis Manuel Torres PalaciosSubdirector de Clasificaciones de la Información en Salud (CEMECE)Mtro. Arturo Barranco FloresSubdirector de Estudios de SaludLic. Gaspar Nino Ibarra EspinosaSubdirector de Medición de Informaciónde SaludLic. Angel González SerranoSubdirector de Servicios ElectrónicosHospitalariosMtro. Oscar Santiago SalinasSubdirector de Información FinancieraIng. Efraín Cruz JiménezSubdirector de Procesos Electrónicos enSaludLic. Ana María Ornelas MendozaSubdirectora de Información de RecursosHumanos y MaterialesSubdirección de Atención PrimariaDra. Noemí Lam OsnayaSubdirectora de Información InstitucionalSubdirección de Administración e Integración de InformaciónLic. César Gobani Reyes HernándezCoordinador Administrativo
IntroducciónMéxico está inmerso en una sociedad globalizada que demanda comunicación y queen todo momento intercambia y comparte información. Ante esta realidad, hansurgido nuevas tecnologías, herramientas y lineamientos que facilitan mediantesu implementación y uso, el fortalecimiento de la sociedad de la información.El Sector Salud no es ajeno a esta realidad y ha identificado en las tecnologías de lainformación y las telecomunicaciones, un aliado para aumentar la eficiencia y mejorar lacalidad en la prestación de cuidados de la salud redundando en un mayor bienestar de lapoblación. En este ámbito se presenta un instrumento, el expediente clínico electrónico(ECE), el cual permite asegurar que los pacientes reciban el más oportuno, convenientey eficiente cuidado de la salud. El ECE es una herramienta que ofrece información sobremedicación, la historia del paciente, los protocolos clínicos y recomendaciones de estudiosespecíficos; genera un incremento en la eficiencia en el rastreo de antecedentes clínicos y elcuidado preventivo; y contribuye a reducir las complicaciones incluyendo los errores en lamedicación.Para normalizar y homologar las funcionalidades, garantizar la interoperabilidad,procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogosde la información de los registros electrónicos en salud, la Secretaría de Salud publicó laNorma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010. Esta Norma facilita la provisión ágil yeficiente del servicio de atención médica a la vez que proporciona una estructura y estableceparámetros de medición en el almacenamiento de información médica, epidemiológica,estadística y de infraestructura para la planeación, la gerencia, medición del desempeño ydesarrollo de las unidades médicas públicas y privadas y de las instituciones del SistemaNacional de Salud.Debido a la diversidad y cantidad de sistemas de expediente clínico electrónico en elmercado con diferentes alcances, funcionalidades, requerimientos y beneficios que dependendel tipo de servicio contratado o pactado, la Secretaría de Salud considera importantedestacar las buenas prácticas y puntos mínimos recomendables que deben tomarse encuenta en el momento de su implementación.
El presente Manual de Expediente Clínico Electrónico, permite tener una visión generalsobre el tema; habilita el tomar acciones, delinea los pasos genéricos a seguir en la adquisicióne implementación de una herramienta de éste tipo, y ofrece conocimientos que agilizan elproceso de cambio hacia servicios de salud intercomunicados. De esta manera, se pone adisposición de la ciudadanía y personal de salud, un documento que pretende brindar claridadal tema; y Sustentado en la normatividad vigente, se proporcionan las recomendacionesnecesarias para evolucionar junto con las tendencias tecnológicas, siempre en beneficio dela población.Dra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Información en Salud
ContenidoCapítulo 1.1.11.21.31.4¿Qué es un Expediente Clínico Electrónico?Tipos de Expediente Clínico ElectrónicoInformación integrada en un Expediente Clínico ElectrónicoPrincipales componentes de un Sistema de ECECapítulo l de la implementaciónFases de un proyecto de implantaciónEstudio de FactibilidadSelección del proveedor de ECEInfraestructuraProceso de o 4.4.14.24.3BeneficiosBeneficios para los pacientesBeneficios para los médicos y las organizaciones de saludBeneficios económicosCapítulo 3.3.13.23.33.43.53.63.7El Expediente Clínico ElectrónicoMarco JurídicoMarco JurídicoNorma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010Estándares internacionales42424344Capítulo 5.Lectura Recomendada46Capítulo 6.Bibliografía48
11Capítulo 1. El Expediente ClínicoElectrónico1.1. ¿Qué es un expediente clínico electrónico?Históricamente, el expediente clínico, es el conjunto de información ordenada y detalladaque recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a lade su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer lascondiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por elequipo médico a lo largo de un proceso asistencial.Con el avance de las ciencias y la tecnología, este concepto evoluciona, considerándosecomo un “Sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital, quese almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuariosautorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principalpropósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención ycuidados de salud” 1.El expediente clínico electrónico es una fuente de información que amplía el dictamenmédico de un experto, conformándose por una descripción de la propedéutica médicaaunado a documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e informaciónde estudios practicados al paciente.Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más completaa los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre lasdiferentes unidades médicas.El expediente clínico electrónico además utiliza mensajería conforme a los estándaresinternacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre,Imagenología y Hemodiálisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar de forma segurainformación con otras instituciones bajo estándares de interoperabilidad.1Monografía “Expediente Clínico Electrónico”. Ing. Nancy Gertrudis Salvador. CINVESTAV. CongresoInternacional de Tecnologías Informáticas para la Educación en Salud. Tuxtla Gutiérrez, Chis. México 2009.Manual del Expediente Clínico Electrónico
12Clasificación de los expedientes electrónicos:2§ Expediente clínico electrónico (EMR). Expediente que relaciona la información de§ § § salud de una persona y que puede ser creado, compartido, gestionado y consultadopor profesionales de la salud autorizados dentro de una organización de salud.Expediente electrónico de salud (EHR). Registro total de información electrónicarelacionada con la salud de un individuo, donde se almacena información por parte demás de una organización o proveedores de servicios de salud.Expediente electrónico del paciente (PHR). Expediente de una persona que cumplelos estándares de interoperabilidad nacionales y que puede ser creado y conformadopor múltiples fuentes de información. Es compartido, gestionado y controlado por lapersona.Sistema de Información Hospitalaria (HIS). Sistema integral de informacióndiseñado para administrar los aspectos financieros, clínicos y operativos de unaorganización de salud. Puede incluir o estar conectado con un Expediente ClínicoElectrónico.El expediente clínico tiene una gran variedad de aplicaciones siendo sus principalesusuarios los médicos; a su vez, es utilizado por enfermeras y todo el personal de los serviciosde salud involucrados en la recuperación del paciente.2EUA, Alliance (2008)Dirección General de Información en Salud (DGIS)
13Los diferentes usos se clasifican de la siguiente manera3:Usos Primarios:§ § § § § Provisión de servicios de saludGestión de la atención médicaSoportar los procesos de atenciónSoportar procesos financieros y administrativosGestión del cuidado personalUsos Secundarios:§ § § § § EducaciónRegulaciónInvestigaciónSalud pública y seguridadSoporte de políticas1.2 Tipos de Expediente Clínico ElectrónicoActualmente existen en el mercado una gran cantidad de ofertas respecto a ExpedientesClínicos Electrónicos (ECE), que van desde simples sistemas de registro con pocaestructuración, hasta robustos y avanzados medios electrónicos de organización y gestión dela información. La elección del ECE está ligada a la necesidad particular de cada profesional,pero es importante que el ECE elegido tenga una estructura estandarizada.¿Qué se entiende por estructura estandarizada?, se entiende al uso de estándaresmundiales de uso e intercambio de información, esto permite la integración con otros sistemas,ya sea una red de farmacias que acepten el ingreso de órdenes médicas estandarizadas, unlaboratorio que pueda entregar los resultados y ser integrados automáticamente al ECE ouniformidad en el control del vocabulario médico para poder realizar una inteligente gestiónde la información evitando los problemas de la sinonimia médica4.Un Sistema de Expediente Clínico Electrónico interactúa con el personal de diferentesáreas de las Instituciones de salud:3IOM, 1997Dr. Daniel Luna, Hospital Italiano de Buenos Aires (IntraMed Investigaciones) ID 537694Manual del Expediente Clínico Electrónico
Dirección General de Información en Salud ficar usando CIE10Registra Exámenes ClínicosConsulta ExpedientesCrea ExpedientesRecetasExtiende Orden de ExámenesEmite recetasRegistra Diagnostico MédicoConsulta ExpedienteAnota Examen ne Consulta MédicaObtiene CitaSolicita CitaProporciona Inf. PersonalRegistra CitasConsulta CitasConsulta ExpedienteOrden de ExámenesExámenes ClínicosDiagrama de Contexto del Sistema de Expediente Clínico ElectrónicoDiagrama de Contexto del Sistema de Expediente Clínico dDEPTOSELECCION145Trabajo de Tesis: “Diseño de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico, que mejore el servicio de atención medicade las unidades de salud pública ubicadas en el área metropolitana de San f
151.3 Información integrada en un Expediente Clínico ElectrónicoUn Sistema de ECE debe cumplir con los siguientes componentes funcionales:§ § § § § Administración de órdenes y resultados.Manejo de medicamentos, solicitudes para atención de pacientes, referencia y contrareferencia, perfiles de diagnóstico, etc.Gestión administrativaGestión clínicaSalud públicaInformación integrada en un Expediente Clínico spitalariasECEInterconsultasReportes deradiologíaExámenes deLaboratorioNotasAmbulatoriasManual del Expediente Clínico Electrónico
16Entre los elementos a registrarse en el expediente clínico electrónico se encuentran lossiguientes:§ § § § § § § Notas ambulatoriasNotas hospitalariasNotas quirúrgicasInterconsultasTratamientosExamen de laboratorioReporte de radiologíaLos sistemas de Expediente Clínico Electrónico integran la información del pacienteque proviene de diferentes personas y sistemas involucrados, permitiendo la generación demúltiples beneficios.Flujo de InformaciónLaboratorios yotros exámenesExpedienteComunidadExamen FísicoHistoría ClínicaHistoria Sistema de ECEBase operabilidadComunicacióncon pacientesReducción decostosDirección General de Información en Salud (DGIS)
171.4 Principales componentes de un Sistema de ECELos sistemas de ECE pueden tener diversas arquitecturas informáticas, pero en general,están compuestos por los siguientes elementos:Software:§ Aplicación médica: Sistema con el que interactúan médicos y enfermeras. Puede§ § § § ser una aplicación web similar a los correos electrónicos (e.g. gmail, Hotmail), deescritorio o incluso en dispositivos móviles (tabletas sensibles al tacto, teléfonoscelulares). Es importante que sea amigable, que agilice y estandarice la operación pormedio de catálogos o listas desplegablesAlmacén de datos: Guarda en forma digital y segura toda la información conla cual interactúa el sistema, como son los datos del paciente, sus consultas y suseguimiento, historia clínica, estudios, etc. Debe contar con un plan de respaldo ymanejo de contingencias para asegurar la continuidad del servicio e integridad de lainformación. También debe contar con políticas de control de acceso y mecanismosde seguridad informática que garanticen la confidencialidad de la información.Aplicaciones complementarias: Dependiendo del sistema, pueden integrarseotras aplicaciones como: visores de imagenología (PACS), estudios de laboratorio,administración de interconsultas (referencias y contrareferencias), manejo deinventarios, visores de interoperabilidad contra instituciones, entre otros.Software base: Contempla el sistema operativo y manejador de bases de datos.Plataforma de interoperabilidad e información: Consiste en elementos de comunicación,indexación y gobierno para intercambiar información entre instituciones, sistemas oregiones, así como para generar estadísticas en forma global. Este elemento normalmenteno forma parte del Sistema de ECE, pero lo complementa.Hardware:§ Equipo de cómputo: Normalmente se utilizan computadoras de escritorio para§ § prevenir robo, sin embargo, es posible manejar dispositivos móviles como laptops ytabletas electrónicas. Estos equipos pueden montarse en soportes móviles si así serequiriera.Periféricos: Es recomendable que se consideren las impresoras para generar lasrecetas y ordenes de estudios entre otros; escáner para la digitalización de imágenesy documentos, no-breaks para el cuidado de los dispositivos. Lectores biométricos,que se pueden utilizar para el resguardo de la información y la seguridad de accesos.Conectividad: Dependiendo del tipo de sistema implementado, las estaciones detrabajo se comunican por medio de redes de datos (LAN) o redes inalámbricas.Además, para comunicar las diferentes unidades médicas, pueden llegar a utilizarseManual del Expediente Clínico Electrónico
18§ Internet, VPN’s (redes privadas), enlaces punto a punto, etc.Servidores: Equipo de cómputo más robusto que almacena la información y soportala operación de la aplicación. Normalmente se utiliza un “site” con respaldo eléctrico,aire acondicionado y seguridad física dentro de la institución. Recientemente sesuelen “rentar” servidores físicos o virtuales en “data centers” para disminuir loscostos de mantenimiento.Diagrama de ArquitecturaNacionalPlataformaNacional deInteroperabilidadInstitucionalHospitales RegionalUnidad MédicaUnidad MédicaPlataformaIntegral deInformación ratorioClínica FamiliarInteroperabilidad entre áreas funcionalesInteroperabilidad entre unidades médicasInteroperabilidad entre Instituciones y/o regionesDirección General de Información en Salud (DGIS)Imagenología
19Diagrama de ArquitecturaUnidad ClínicaRegionalNacionalRepositorio NacionalPlataforma de Informaciónde SaludPlataforma deInteroperabilidad nterinstitucionalRed Privadade ralInteroperabilidadentre unidades médicasInteroperabilidadentre áreas funcionalesConsulta nual del Expediente Clínico Electrónico
21Capítulo 2. Beneficios“Según estimaciones oficiales, la aplicación del ECE podría representar el ahorro de 38mil millones de pesos para el sistema de salud, debido a que se contrarrestarían posiblesnegligencias médicas, retrasos en la atención, cirugías, robo y desperdicio de medicamento,entre otros. Esto debido a que la falta de información clínica retrasa la atención y puede serla causa de errores médicos.Esta evolución tecnológica permitirá aumentar la productividad en 20 por ciento;reducir los tiempos y días de espera para consultar en 60 por ciento y ahorros de hasta el 80por ciento en papelería; reducir los tiempos para cirugía que llegan a ser de hasta 62 días, asícomo disminuir el desperdicio de medicamento. Además de colocar a México a la altura deotros p
contenida en esta publicación, siempre y cuando se cite la fuente. Cita recomendada: Manual del Expediente Clínico Electrónico. Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud. México, 2011. . estadística y de infraestructura para la planeación, la gerencia, medición del desempeño y
manual operativo para la integraciÓn del expediente Único de obra pÚblica y servicios relacionados con la misma, en sus diferentes modalidades de adjudicaciÓn-contrataciÓn 5 instituto de salud del estado de mÉxico Índice pág.
MANUAL OPERATIVO PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSICOLÓGICO de la modalidad de enseñanza - Práctica Supervisada del Área de Psicología Clínica y de la Salud, FES Zaragoza, UNAM (Proyecto PAPIME PE303712), para ser utilizado por él área de Psicología Educativa de la misma Facultad de Estudios Superiores
provincia del neuquÉn consejo provincial de educaciÓn resoluciÓn no expediente n 3511-05871/05 8. provincia del neuquÉn consejo provincial de educaciÓn 6 6 expediente n 3511-05871/05 de «-,'" de. . neuquen .
Bs. As., 15/09/2015 VISTO el Expediente N 18.436/11 en CUATRO (4) cuerpos del Registro del MINISTERIO DE EDUCACIÓN y la Ley N 24.521 de Edu - cación Superior, y CONSIDERANDO: Que en el expediente mencionado tramita la solicitud de reconocimiento de la UNI-VERSIDAD PROVINCIAL DE EZEIZA en los términos del
(4) Organismo del que depende el área/dependencia referido. (5) Carátula del expediente judicial donde se interpuso el Recurso de Queja. (6) Número de expediente judicial donde se interpuso el Recurso de Queja. (7) Número de orden de pago a través de la cual se realizó el depósito del art. 286 CPCCN.
Marco Antonio González Martínez, en su calidad de Vocal Secretario del Consejo Distrital X del Instituto Electoral de Quintana Roo. V.- Turno. Con fecha dieciséis de julio de dos mil trece, por Acuerdo del Magistrado Presidente de este órgano jurisdiccional, se integró el presente expediente y se registro bajo el número JUN/003/2013; y .
recepción en Uruguay del Director de la Agencia Nacional de Educación de Finlandia , Sr. Samu Seitsalo . En esa instancia se avanzó en la negociación de un Memorándum de Entendimiento entre los tres organismos y se intercambió Expediente N : 2018-25-1-004392 Memoria Anual 2017.pdf Folio n 8
Abrasive water jet machining (AWJM) process is one of the most recent developed non-traditional machining processes used for machining of composite materials. In AWJM process, machining of work piece material takes place when a high speed water jet mixed with abrasives impinges on it. This process is suitable for heat sensitive materials especially composites because it produces almost no heat .
