LA RIFORMA DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO LOMBARDO
LA RIFORMA DEL SISTEMA SOCIO SANITARIOLOMBARDOLA CENTRALITA’ DELLA PROFESSIONEINFERMIERISTICAOPPORTUNITA’ E SPAZI DI SVILUPPOPROFESSIONALEOPI BRESCIA16.4.2018
INDICEL’evoluzione del sistema socio sanitario e le nuove sfide da affrontareI nuovi bisogni e la necessità di una risposta mirata.Una sfida per tutte le professioni.La specificità delle aziende sanitarieIl modello lombardo.La centralità dei processi trasversali e della gestione di team multiprofessionaliLe nuove risposte organizzativeI tratti distintivi della professione infermieristicaLa centralità del case manager
L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO E LE NUOVESFIDE DA AFFRONTARENegli anni recenti il sistema sanitario è stato interessato da grandicambiamenti che lo stanno trasformando profondamente, con rilevanticonseguenze sugli assetti organizzativi: Il salto di paradigma Il nodo della sostenibilità economica.
IL SALTO DI PARADIGMAACUZIEmono patologiaFRAGILITA’/CRONICITA’pluri patologiaUN PROBLEMAPERSONA CON PIU’PROBLEMIUN SAPEREPIU’ ESSIONALEFRAMMENTAZIONEINTEGRAZIONE4
Polipatologia in Lombardia2013 200%10 milioni abitanti 97%3,5 milioni di pazienti cronici (35%)2005 600.000 negli ultimi 10 anni ( 25%)75% del budget 12% 39%400.000 non autosufficienti(nodo RSA – badanti)POLIPATOLOGIA 2005-2013D.G. Welfare, 2016
6Trend demografici, epidemiologici, sociali% PrevalenzaPrevalenza della cronicità e delle limitazioni funzionali per classi di età, % 0-14 15-17 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75 epiù38,3 % della popolazione che dichiaraalmeno una malattia cronica(incluse allergie e artriti)Almeno unamalattia cronicaAlmeno duemalattiecronicheLimitazionifunzionaliAlmeno unamalattiacronica, mabuona salute5,5 % della popolazione soprai 6 anni che dichiara unalimitazione funzionaleFonte: Elaborazioni OASI su dati ISTAT 2016. I dati sulle limitazioni funzionali sono da riferire all’anno 2013.N.B. auto-dichiarazioni su 100 intervistati
Il contesto: le risorseUniversità degli Studi di FirenzeCUSASCentro Studi in Amministrazione SanitariaLeggera ripresadella spesasanitaria TOTALE( 3,5 mld da 2013)Lieve calo % spesasanitariaPUBBLICA sutotale sanità etotale spesapubblicaLieve aumento %spesa sanitariaPRIVATA su totalesanità e totaleconsumi famiglie
Spesa sanitaria: composizione per finanziatore8Spesa sanitaria pro-capite pubblica, out-of-pocket e per assicurazioni private (2013) ( PPA e 116830Spesa pubblicaSpesa a per premi assicurativiNota: I valori riportati all’interno delle colonne rappresentano la percentuale di ogni componente di spesarispetto al totale del Paese.FONTE: ELABORAZIONI SU DATI WHO 2015.
10Struttura dei nuclei familiariNuclei per tipologia (migliaia) e incidenza% su totale famiglie (25.145 100%), 2015Trend tipologia dei nuclei familiari (numeriindice), 2011-15115%di cui4.282 over 60110%9.098; 36%7.910; 31%105%100%2.710; 11%5.427; 22%coppie con figlicoppie senza figlimonogenitoripersone sole95%90%2011201220132014coppie con figlicoppie senza figlimonogenitoripersone solepersone sole di 60 anni e più2015
I NUOVI BISOGNI11 Progettare una “presa in carico precoce e multidimensionale” dellapersona, all’interno del contesto familiare e social Progettare una risposta integrata, sistemica e interdisciplinare. Gestire il nodo cruciale della continuità socio assistenziale, superandoapprocci frammentati, di tipo prestazionale e non coerenti con unarelazione che valorizzi la persona nella sua integrità.
IL MODELLO CONCETTUALEDI ZEOBIETTIVISTRATEGIAMODELLOORGANIZZATIVO
La crisi dei modello disciplinare (UU.OO.monoprofessionali) La specializzazione del sapere si traduce in una frammentazioneorganizzativa non più sostenibile sul piano dell’efficienza economica(es. guardie divisionali) Cronicità e pluripatologia comportano–l’impossibilità di assegnare il bisogno a un sapere (modello acuzie)–l’emergere dell’assistenza e del coordinamento dei saperi sullospecifico individuo come dimensioni critiche La progressiva legittimazione delle altre professioni (a partire da quellainfermieristica) mette ulteriormente in discussione la dominanzamedica
I SETTING DELLA CURA E DELL’ASSISTENZA E LACENTRALITA’ DEL TERRITORIOSta assumendo una forte centralità la dimensione del territorio, edell’ospedale integrato con il territorio.Il terreno dove intervenire con continuità per affrontare lacronicità/fragilità.Nuova visone dell’ospedale, che dovrà essere sempre più integrato con ilterritorio.Sta nascendo una ricca articolazione di servizi del territorio, articolati inteam multi professionali con un forte tessuto di relazioni organizzative,che interfacciano con le diverse articolazioni del SSN, ospedale compreso.Considerando i tre livelli (OSPEDALE – TERRITORIO – DOMICILIO) sista andando verso un progressivo spostamento dei setting rispetto aiproblemi, andando dall’ospedale al territorio e al domicilio (nuovomodello lombardo).Nei nuovi modelli territoriali dietro ci sono gli infermieri.Il nuovo modello lombardo che ricompone gli ospedali nelle ASL.14
LE CONSEGUENZE Gli approcci e i saperi dalla cura (evento) alla presa in carico e all’assistenza (persona)dalla monoprofessionalità, alla interprofessionalità, allamultiprofessionalità I setting della cura e dell’assistenza le trasformazioni e la differenziazione degli ospedaliil transitional care e le strutture intermediela domiciliarità, la medicina di base, il chronic care model Gli assetti organizzativi il superamento dei fondamenti disciplinarile trasformazioni nelle strutture organizzativel’emergere dei meccanismi operativi e delle responsabilità trasversali
Strutture: universo confuso e dS PRSAADICdS GH entrodiurno16
17Il caso della Regione LombardiaRegione Lombardia con la Legge Regionale 23/2015 ha iniziato un processo dirinnovamento delle proprie risposte assistenziali, sia sul piano clinico che su quelloorganizzativo-gestionale.La creazione dell’Assessorato alla salute e politiche sociali (Welfare), cheriassume le deleghe afferenti ai precedenti Assessorati alla salute e alla famiglia,solidarietà sociale, volontariato e pari opportunità, rappresenta una delle novità piùrilevanti nella definizione della nuova struttura istituzionale del sistema.Un secondo rilevante cambiamento introdotto della riforma ha riguardato laseparazione delle funzioni di programmazione, erogazione e controlloattraverso importanti interventi sugli assetti istituzionali delle aziendesanitarie. In particolare, le precedenti ASL sono state trasformate in 8 Agenzie diTutela della Salute (ATS), quali articolazioni amministrative della Regione, con ilcompito di attuare la programmazione regionale sul territorio di competenza. Sonoinoltre state istituite 27 Aziende Sociosanitarie Territoriali (ASST), che si articolano indue settori aziendali rispettivamente definiti rete territoriale e polo ospedaliero (Art 7,L.R. 23/2015), superando la tradizionale suddivisione istituzionale lombarda traazienda ospedaliera e azienda territoriale.
18Fabbisogni della cronicitàAl fine di garantire una buona gestione della cronicità, e promuovere interventi basatisull’unitarietà di approccio, centrati sulla persona e orientati a una migliore organizzazione deiservizi e a una piena responsabilizzazione degli attori come individuato dal Piano Nazionaledella cronicità (PNC), è necessario presidiare 4 principali dimensioni:1. Reclutamento precoce2. PDTA costo-efficaci, fondati sulle migliori evidenze scientifichedisponibili mediate dalle preferenze dei pazienti e dall’esperienzedei clinici (Evidence-based Medicine - EBM)3. Integrazione della filiera professionale4. Controllo della compliance
19Il modello lombardo per la presa in carico dei pazienti croniciIl modello organizzativo della DGR- n. X/6551: Il Gestore della presa in carico proattivaGarantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura ed èRESPONSABILE DEL PAI e DELLA PRESA IN CARICO.E’ un soggetto erogatore di prestazioni sanitarie o sociosanitarie accreditato e a contratto con il SSL oppure unsoggetto del sistema delle cure primarie. L’idoneità è valutata dall’ATS sulla base di criteri esplicitati nellamanifestazione di interesse.Svolge le seguenti funzioni————Sottoscrizione del PATTO DI CURA con il pazienteValutazione Multidimensionale del bisognoDefinizione del piano di assistenza individuale (PAI)Presa in carico proattiva (prenotazione delle prestazioni, monitoraggio dell’aderenza al PAI,monitoraggio clinico e rivalutazione)— Erogazione delle prestazioni necessarie direttamente o tramite partner— Coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa— Implementazione di servizi innovativi quali la TELEMEDICINADà indicazioni per l’accesso alle altre prestazioni necessarie (ausili e presidi–invalidità civile–servizi sociali dei Comuni)Condivide le informazioni cliniche con i professionisti che compongono la rete assistenziale ed è dotato di un sistemainformativo interoperabile e accessibile dalla ATS
20Il modello lombardo per la presa in carico dei pazienti croniciIl modello organizzativo della DGR- n. X/6551: idoneità dei gestoriIl gestore deve assicurare (direttamente o a livello di rete) alcune funzioni servendosi dispecifiche figure professionali:— Valutazione multidimensionale del bisogno, con necessari professionisti afferenti allearee medica, psicologica, sociale, infermieristica, educativo-animativa, dell’assistenzatutelare. Tale attività va chiaramente modulata in base al livello del bisogno: il gestore devegarantire la valutazione del bisogno nel livello 1, mentre per i livelli 2 e 3 è necessaria laValutazione Multidimensionale del bisogno (VMD);— Figura del case manager, che svolge funzione di coordinamento di natura gestionaleorganizzativa sulle attività assistenziali e garantisce la continuità del percorso. Si tratta dellafigura di riferimento per il paziente e la sua famiglia;— Figura del clinical manager, il medico responsabile della presa in carico individuato dalgestore per predisporre e aggiornare il PAI.Il gestore deve inoltre garantire la presenza di sistemi atti a rilevare il grado di soddisfazionedell’utenza da somministrare ad almeno il 10% dei pazienti e la disponibilità di idonei locali perla valutazione e la redazione del PAI.
21Il modello lombardo per la presa in carico dei pazienti croniciIl modello organizzativo della DGR- n. X/6551: una nuova architettura di sistema— Il paziente è libero di scegliere il proprio Ente Gestore— Possono candidarsi quali Ente Gestore singoli erogatori sanitari e sociosanitari accreditati ea contratto con il SSL e soggetti del sistema delle cure primarie. All’Ente Gestore spetta ilcoordinamento e l’attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l’attuazione delPAI— Il MMG può garantire la presa in carico, per i propri assistiti, sia come gestore diretto, siacon una funzione di co‐gestore, in collaborazione con altri soggetti gestori erogatori. Ilruolo del co-gestore è quello di garantire direttamente alcune prestazioni, tra le quali rientratipicamente la definizione del PAI e la sottoscrizione, insieme al Gestore, del Patto di Curacon il paziente.— Diversificazione del modello di presa in carico in funzione di: Livello di stratificazione attribuito alla persona: Regione Lombardia assegna ciascun soggetto aduna fascia a diverso livello di complessità e di domanda, in relazione ai bisogni individuati e verificae controlla il livello di stratificazione attribuito alla persona. Prossimità e specificità territoriali Livello di imprenditorialità locale Scelte dei pazienti
22Il modello lombardo per la presa in carico dei pazienti croniciIl modello organizzativo della DGR- n. X/6551: Diversificazione sulla base dellastratificazione del paziente Per i pazienti del 3 livello, il MMGorganizzato in forma associative è ilgestoreprioritario:gliassistitiappartenenti a questa categoria sarannogestiti direttamente dai medici famiglia, ameno che questi non si candidino per lafunzione di gestore Per il 1 e il 2 livello, invece, l’assistitopotrà scegliere come gestore il soggettoda lui preferito all’interno di una lista cheverrà predisposta dall’ATS
23Il modello lombardo per la presa in carico dei pazienti croniciIl modello organizzativo della DGR- n. X/6551: Quale ruolo per gli erogatori?Per gli erogatori la DGR 6551 delinea differenti posizionamenti possibili :— Gestore, con l’obiettivo di garantire la presa in carico in proprio oppure avvalendosi disoggetti terzi in continuità territoriale inseriti dall’ATS in un apposito elenco a seguito dimanifestazione di interesse. Per i pazienti del livello 3 si potrà essere gestori solo qualora ilMMG che ha in carico quei pazienti non si candidi per questa funzione. Come gestore sidelineano due possibili fattispecie per gli erogatori:1. Presenza di MMG come co-gestore: il MMG redige il PAI dei pazienti cronici e sottoscrive,insieme al gestore erogatore e al paziente, il patto di cura;2. MMG non partecipa alla presa in carico: il PAI viene definito dallo specialista che haeffettiva responsabilità della presa in carico. Il PAI viene trasmesso al MMG che ha 15 giorni performulare il suo parere.— Partner di Ente Gestore: l’erogatore può aderire al nuovo schema come nodo in un rete disoggetti che garantiscono al Gestore di erogare le prestazioni e coprire tutte le fasi dellapresa in carico. Anche soggetti accreditati ma non a contratto possono esserecontrattualizzati con un contratto di scopo per le sole prestazioni di cui il gestore si avvale.
UNA SFIDA PER LE TUTTE LE PROFESSIONISANITARIETutte le professioni sanitarie sono messe in discussione dal nuovoscenario.Risulta perdente e antistorico pensare di ricostruire il vecchio paradigmadella centralità dei saperi medici, o dei saperi di altre professioni.Evidenze di fatto e vincoli di contesto rendono impossibile declinare gliassetti organizzativi dai saperi disciplinari.Centralità della trasversalità e del processo.
LE SPECIFICITA’ DELLE AZIENDE SANITARIE erogano servizi personalizzati ad alto contenuto di professionalità individuale esociale richiedono protagonismo individuale ed eticità personale i servizi erogati richiedono un approccio multi dimensionale, sia a livelloprofessionale che sociale vi è la presenza di molteplici figure professionali caratterizzate da elevataautonomia, che deve essere valorizzata ed orientata una efficace erogazione dei servizi richiede una elevata integrazione multiprofessionale e tra differenti articolazioni organizzative, all’interno dell’azienda,tra diverse aziende e con altre organizzazioni/istituzioni/associazioni delterritorio diventa cruciale la gestione della continuità assistenziale, in una logicareticolare operano in un contesto ad alta turbolenza e incertezza25
I NUOVI CRITERI DI PROGETTAZIONEORGANIZZATIVAIl nuovo scenario richiede un profondo cambiamento dei criteri diprogettazione delle organizzazioni.Per rispondere ai nuovi bisogni i nuovi modelli organizzativi devonosoddisfare le esigenze di multi professionalità, di trasversalità e garantirefluidità ai processi operativi.Diventa indispensabile riaggregare intorno al paziente l’insieme delleprestazioni (tipico delle strutture a matrice o per progetti) e delleprofessioni coinvolte.Dai saperi (e dalle unità fondate sui saperi) ai processitrasversali, assistenziali e organizzativi
Nuovi assetti, ruoli e responsabilità27Nuovo assetti: Esempi: piattaforme assistenziali, ospedali per intensità di cura,focalizzazione sui percorsi multiprofessionali, logiche di rete,«ospedali di comunità, oltre l’acuzie».Nuovi ruoli: Sono spesso orientati a “riconnettere” attorno al paziente e aisuoi bisogni l’insieme delle prestazioni (polo oncologico,case/care management, percorso donna, resp. PDTA, infermieredi famiglia, ecc.) hanno natura diversa da quelli “ancorati alla struttura” hanno una più accentuata componente professionale (pur nonrichiedendo un collegamento a specifiche discipline/professioni).
DAI SAPERI AI PROBLEMI.IL LIMITE DEL MODELLO FONDATO SUI SAPERINel passato i «saperi forti» erano la base su cui costruire l’organizzazione,per risolvere «il problema».I nuovi bisogni, correlati alla cronicità/fragilità, e l’evoluzione delletecnologie, mettono in crisi la correlazione tra evoluzione dei saperi eassetti organizzativi correlati.I costi astronomici della specializzazione.
UNA SFIDA PER LE TUTTE LE PROFESSIONI SANITARIETutte le professioni sanitarie sono messe in discussione dal nuovoscenario.Risulta perdente e antistorico pensare di ricostruire il vecchio paradigmadella centralità dei saperi medici, o dei saperi di altre professioni.Evidenze di fatto e vincoli di contesto rendono impossibile declinare gliassetti organizzativi dai saperi disciplinari.Dai saperi (e dalle unità fondate sui saperi) ai processitrasversali, assistenziali e organizzativi
I NUOVI CRITERI DI PROGETTAZIONE ORGANIZZATIVADiventa indispensabile riaggregare intorno al paziente l’insieme delleprestazioni e delle professioni coinvolte.Nuovo assetti: Piattaforme assistenziali, ospedali per intensità di cura, focalizzazionesui percorsi multi professionali, logiche di rete, «ospedali di comunità,polo oncologico, percorso donna, etc.Nuovi ruoli: Sono spesso orientati a “riconnettere” attorno al paziente e ai suoibisogni l’insieme delle prestazioni: (case/care management, percorsodonna, resp. PDTA, infermiere di famiglia, ecc.)Hanno una più accentuata componente professionale (pur non richiedendoun collegamento a specifiche discipline/professioni).
LE BASI PER LA COLLABORAZIONE E ILRUOLO DELLA CULTURA LA COLLABORAZIONE RICHIEDE UNA “COMUNE PIATTAFORMAESSENZIALE” SU CUI CONFRONTARSI E DIALOGARE. LA COLLABORAZIONE RICHIEDE IL RICONOSCIMENTO DIVALORE DELL’INTERLOCUTORE. LA COLLABORAZIONE RICHIEDE LA DISPONIBILITA’ ARICONOSCERE ED ACCETTARE “IL GIUDIZIO”DELL’INTERLOCUTORE LA COLLABORAZIONE RICHIEDE LA “RELATIVAPRECARIZZAZIONE” DELLA PROPRIA POSIZIONE.
SPECIALITA’Area post-acuziaOspedaledell‘urgenzaArea sub-acuta del pazientefragile/frequent userTerapie intensivee sub-intensive(alta complessità clinica)High Care(graduato per intensità)Ricovero ordinarioWeek SurgeryWeek HospitalDay SurgeryDay HospitalDay ServicePiattaformaambulatorialeLE NUOVE STRUTTURE: UN ESEMPIO RELATIVOALLE PIATTAFORME OSPEDALIEREPiastraoperatoria
La riorganizzazione per aree omogenee di intensitàLE PIATTAFORMETTAFORMESITUAZIONE ATTUALEASSETTO A TENDEREDipartimento 1 Dipartimento 2Dipartimento 1 Dipartimento 2Reparto AReparto BReparto CPersonale di compartoPosti LettoAree di degenzaad alta intensitàassistenzialeAree di degenza amedia intensitàassistenzialeReparto DAree di degenza abassa intensitàassistenziale Posti letto e risorse dicomparto gestiti perreparto Posti letto e risorse di comparto peraree omogenee di intensitàassistenzialeRiorganizzazione dei posti letto e delle risorse di compartoper aree omogenee di intensità assistenziale34
I Poli di riferimento ed i centri /I poli di riferimento e iprogrammicentri/ programmicostituisconocome interfacciatral’interfaccia dell’ospedaleil PazienteOspedale e conpazientiPazientePoli di oCuoreDipartimento1Dipartimento2Centri e timentiOrganizzazione del personale docente secondo le aree disciplinari definite daidipartimenti35
Percorsi e misurazione: nuovaprospettiva di analisi36UO 1UO 2UO 3UO nPAZ
OPI BRESCIA 16.4.2018 LA RIFORMA DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO LOMBARDO. INDICE L’evoluzione del sistema socio sanitario e le nuove sfide da affrontare I nuovi bisogni e la necessità di una risposta mirata. Una sfida per tutte le professioni. . servizi e a una piena responsabilizzazione degli attori come i
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Archaeological Research & Consultancy at the University of Sheffield Research School of Archaeology West Court 2 Mappin Street Sheffield S1 4DT Phone 0114 2225106 Fax 0114 2797158 Project Report 413h.1 Archaeological Evaluation of the Upper Loading Bay, Castle Market, Sheffield April 2002 By Glyn Davies and James Symonds With Contributions by Chris Cumberpatch, Jennie Stopford, Hugh Willmott .
