Quel Avenir Pour L’exercice Libéral - Cloudinary
Février-Mars 2011 n 95Loi HPST : une inflexionen trompe l’œil ?p.12Le Di-Antalvic retiré du marchép.14La prévention carieusevue par la HASp.27Quel avenirpour l’exercicelibéral ?O R D R E N AT I O N A L D E S C H I R U R G I E N S - D E N T I S T E S
sommaire27dossierpréventionLa prévention de lacarie vue par la HAS4L’événementEn couvErturE un rapportpour muscler l’exercice libéralactuaLitéset InForMAtIon12 ProtHÈSEtArIFAIrEL’article 57 de la loi HPStretouché à la marge ?SAnItAIrE14 SÉcurItÉQuelle alternative au Di-Antalvic ?SuPÉrIEur16 EnSEIGnEMEntune réforme des cES très académique17 FIScALItÉAllégements fiscaux dansles zones ruralesMÉDIcAux Sur MESurE20 DISPoSItIFSDMSM : les praticiens dispensésde déclaration21 ortHoDontIEoDF : la preuve par le numériqueDEntAIrES Et HAnDIcAP22 SoInSBus dentaire cherche praticiens en Paca24EuroPEActualiser la directivesur les qualifications26 En BrEF2 LA LETTRE NO 95 Février-Mars 2011JuridiqueD’ÉtAt36 conSEILLimiter la pluralité descollaborateurs est légal39 chroniqueLa perte de chancemédicale vue par le droitPortrait42 EvELynE BAILLon-JAvontransversalitéLa Lettre exPress43 ce qu’il faut retenirpour votre exercicePlus d’info surwww.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
L’éDITONébulositéChristian CouzinouPrésidentdu Conseil nationalEn novembre dernier, le sénateur et ancien ministre,Jean-Pierre Fourcade, présentait une proposition de loivisant à infléchir certaines dispositions de la loi HPSTqui avaient cristallisé l’opposition des professions de santé.Cette initiative du sénateur est favorablement considérée –c’est une litote – par le gouvernement. En pratique, pournotre profession, cette proposition de loi comporte une mesurevisant à modifier le fameux article 57 de la loi HPST, qui faitobligation aux professionnels de santé libéraux d’informerles patients sur le prix d’achat des dispositifs médicaux.Que propose le sénateur Jean-Pierre Fourcade ? Il maintientl’obligation de délivrerC’est le principeune information écritequi pose problème,au patient, mais substituepas son applicationla communication sur le prixd’achat de la prothèse à une information sur le « coûtde l’appareillage », le prix des « prestations associées »et le montant des dépassements facturés. Disons-le franchement :nous sommes loin du compte. Certes, le sénateur étendla disposition aux établissements de santé, aujourd’hui épargnéspar cette obligation. Malheureusement, ce n’est pas à l’extensionde cette mesure que nous en appelions, mais à son abrogation.Que l’on nous comprenne bien : lorsqu’une disposition,dans son principe même, heurte notre identité médicale,c’est le principe qui pose problème, pas son application.D’ailleurs, sur ce dernier point, à bien lire le texte du sénateur(que signifient les « prestations associées » et commentles évaluer ?), la progression qualitative entre la version initialede l’article 57 et la version du sénateur ne nous semble pasévidente. Nous passons d’un texte inapplicable à un texteaux dispositions pour le moins nébuleuses. Que d’énergiepour pas grand-chose ! Elle aurait été plus efficacementemployée si l’on s’était enfin et sérieusement penchésur la traçabilité des dispositifs médicaux sur mesure.Les chirurgiens-dentistes, en tout cas, apprécieront :le législateur va vraisemblablement maintenir une formede défiance entre une communauté médicale et ses patients.L’Ordre, pour sa part, continuera à expliquer que l’acteprothétique est un acte médical global : il ne consiste pasdans la revente de dispositifs médicaux.LA LETTRE NO 95 Février-Mars 20113
l’événement EN cOuvERTuRE4 LA LETTRE NO 95 Février-Mars 2011
EN cOuvERTuRE l’événementUn rapport pour musclerl’exercice libéralDans un rapport attendu, Élisabeth Hubert avance des propositions afin d’inverserle mouvement de désaffection envers la pratique libérale des professions de santé.Et propose des mesures dont certaines sont préconisées par l’Ordre.Établir une feuille de rou te de la pratique libéra le pour les dix années àvenir afin de pallier les phé nomènes de désertificationet d’accès aux soins, maiségalement pour répondreaux craintes des profession nels libéraux. Voilà en quoiconsistait la mission confiéepar Nicolas Sarkozy à Élisa beth Hubert, médecin et an cienne ministre de la Santé.Force est de constater quele rapport est de très bonnefacture et qu’il fixe plusieursgrands axes pertinents. Saprincipale qualité tient peut être dans la prise en consi dération des préoccupationsdes professionnels de santé,notamment de « l’étenduedes contraintes qu’ils asso cient au statut libéral », du« sentiment d’insécurité » desjeunes praticiens face à l’exer cice libéral ou encore de « lalassitude » de ceux qui sontdéjà installés.En plaçant la pratique libé rale au cœur de sa réflexion,Élisabeth Hubert aura eu lemérite de poser les bonnesquestions. Quelles mesuresstructurelles prendre à courtterme pour reconstruire du rablement une offre de santéde proximité ? Comment in tervenir conjoncturellementpour inverser la tendanceactuelle ? Quels dispositifsmettre en place pour rendreà nouveau l’exercice libéralattractif ? De ce rapport de183 pages, nous avons rete nu les huit propositions lesplus intéressantes pour l’exer cice libéral dans le cadre dela profession dentaire.1RéfoRmeRl’enseignement initialPremière piste à retenir : in tervenir sur la formation ini tiale. Pour Élisabeth Hubert,« il est urgent et fondamentalde réformer les études mé dicales ». Entre autres dispo sitions, elle préconise ainsil’introduction d’une année de« séniorisation ». Cette me sure constituerait ainsi unapprentissage concret du sta tut libéral (tenue d’une comp tabilité des revenus, gestionde sa protection sociale, etc.).Une piste qui fait écho à laproposition de l’année de tu torat prônée par le Conseilnational. En pratique, cetteannée de séniorisation s’ef fectuerait sous la forme d’unexercice à temps plein, entotale autonomie au sein dele point de vue de Christian Couzinou, président du Conseil nationalLe rapport réalisé par Élisabeth Hubertsur la médecine libérale constitue un travailremarquable. De mémoire, c’est la premièreétude aussi aboutie sur la question. Ce travailpropose un tour complet des problèmesde la pratique médicale et, plus largement,de l’exercice libéral. On retiendraparticulièrement l’idée d’une annéede “séniorisation”, qui va dans le sensde l’année de tutorat préconisée par l’Ordre,et les interrogations de l’auteur quant à la structurejuridique actuelle des maisons pluridisciplinairesqui, à notre sens, doit évoluer pour être efficace.LA LETTRE NO 95 Février-Mars 20115
l’événement EN cOuvERTuREla région de rattachementde l’ex interne en médecine(mais dans des lieux parfoiséloignés des villes disposantd’une faculté), sous le tutoratd’un praticien de référence,dans des territoires identifiéscomme sous densif iés enmédecins ou en voie de sous densification.À l’instar d’un collaborateurlibéral, ce « stagiaire » seraitinstallé dans un cabinet dontil n’aurait pas à as surer l’installationni la gestion. Cesc harges sera ientportées non par unpraticien déjà ins tallé, mais par lescollectivités territoriales (mu nicipalité, communauté decommunes, département). Ilbénéficierait des revenus desactes effectués, sous couvertd’une rémunération mini male garantie, dont le mon tant devra être attractif afinde lever chez ce jeune pro fessionnel de santé tout sen timent d’insécurité et touteréticence vis à vis de ce moded’exercice. La mise en place2DéveloppeRla téléméDecinePour les auteurs, le secondenjeu des dix prochaines an nées sera le développementdes systèmes d’informationLe partage de données informatisées de naturemédicale entre professionnels de santé demeurenégligeable, y compris au sein d’un même cabinet.passerait notamment parl’amélioration de la rémuné ration du maître de stage. Ilest également proposé d’in tégrer la fonction de maîtrede stage dans le dispositif dedéveloppement professionnelcontinu (DPC).6 LA LETTRE NO 95 Février-Mars 2011et de la télémédecine. L’utili sation de l’équipement infor matique à des fins médicalesreste faible, les applicationsutilisées étant uniquementen rapport avec la gestion ducabinet et la télétransmis sion. Le défaut majeur dessystèmes actuels résideraitdans l’absence de partaged’informations tant entreprofessionnels de santé (ycompris au sein d’un mêmecabinet) qu’entre établisse ments de santé et médecinstraitants.Afin de rompre avec le dé veloppement anarchique etnon coordonné des systèmesd’information aboutissant aufait que, sur un territoire desanté, les politiques d’infor matisation sont conçues sansrecherche d’interopérabilitéentre elles, la mission sug gère de développer, dès 2011,une information médicalecondensée et une message
EN cOuvERTuRE l’événementrie sécurisée. « Les informa tions recueillies devant servirla santé de chaque patient,permettre de mieux piloterle système de santé et ré duire les tâches administra tives des praticiens, ce planambitieux impliquerait tou tefois de lever les obstaclesjuridiques au développementde la télémédecine, d’en cla rifier les conditions de factu ration et de faire en sorte quele traitement des données desanté soit réalisé de manièreprofessionnelle » soulignentles auteurs.3DéveloppeR les nouveauxmoDes D’exeRciceD’autres types de mesuressont envisagés dans le rap port, lesquelles produiraientdes effets percept ibles àmoyen terme, notammenten termes de délégation detâches et de pluridiscipli narité. En effet, les auteursconsidèrent que la formationdes professions médicalesen la matière et les nouvellestechniques de l’informationet de la communication sontà la base d’un exercice pluscoopératif des soins : « Lepartage d’activités entre pro fessionnels de santé a pris duretard en France en compa raison, notamment, des paysanglo saxons. La démogra phie médicale et la tendancedes praticiens à réduire leurdurée hebdomadaire de tra vail pour mieux concilierexercice professionnel et viepersonnelle conduisent à de voir mieux utiliser le tempsmédical. » Le rapport consi dère qu’il convient donc derecentrer les professionnelsde santé sur leur cœur demétier et de transférer cer taines tâches.Le rapport émet ainsi des re commandations pour facili ter ces coopérations dans lesmeilleures conditions de qua lité et de responsabilité, no tamment en s’appuyant surla formation des profession nels, la redéfinition des mé tiers à partir de la démarchedes référentiels et la certifi cation des équipes. L’exerciceregroupé et pluriprofession nel est plébiscité. Mais créerla transversalité entre pro fessions de santé nécessitede créer les conditions ma térielles de l’exercice de cettepluridisciplinarité. Pour lesauteurs, les maisons de santéet les pôles de santé « répon dent non seulement à ce be soin, mais satisfont aussi lesouhait d’un nombre grandis sant de médecins de ne plusexercer de façon solitaire ».À cet égard, le rapport relèveque « les actions incitativesdes pouvoirs publics sontpeu lisibles, non pérennes etsans réel effet ». Si la volon té de remédier à l’essor desdéserts médicaux et d’orga niser les soins de proximi té est réelle, deux préalablesdoivent être satisfaits : appré cier les besoins en offre desanté de proximité de façonincontestable selon une mé thodologie identique pourles régions, et doter les ARSde professionnels pour ac Dans un rapportsur la pratique libéralecommandé par NicolasSarkozy à Élisabeth Hubert,l’ancienne ministrede la Santé avance plusieurspistes dont certainesrecoupent les propositionsde l’Ordre.Parmi ces mesures :une annéede « séniorisation »à l’issue des études,qui permettrait aux jeunespraticiens de se familiariseravec les différentes facettesde l’exercice libéral.Cette disposition,comparable au tutoratpréconisé par l’Ordre,permettrait égalementd’ancrer les jeunespraticiens dans des zonessous-médicalisées.Le rapport plaidepour le développementdes maisonspluridisciplinaires,mais partage la positionde l’Ordre sur la nécessitéd’un statut juridique ad hoc.Le rapport préconiseun accompagnement fortà l’installationet au regroupementdes libéraux.Parmi les autres mesuresphares : une améliorationde la protection socialedes libéraux et unesimplification du dispositifde développementprofessionnel continu (DPC).LA LETTRE NO 95 Février-Mars 20117
l’événement EN cOuvERTuREcompagner ces projets dontle nombre ne cesse de croîtremais dont le montage et lecontenu ne sont pas toujoursefficients.En l’état, la mission considèreque « le développement desregroupements pluriprofes sionnels est restreint par safragilité juridique, aucun desstatuts existants pris indivi duellement ne répondant auxobjectifs et besoins des mai sons de santé ou des pôlesde santé pluridisciplinaires ».D ’u n côt é, le s s o c ié tés collecti ves (SCP, SCI,SCM, etc.) né cessitent desde cet exercice, ce qui obligepour l’heure les profession nels de santé à créer une SELpar profession 4envisageR De nouveauxmoDes De RémunéRationCorollaire d’un exercice plu ridisciplinaire, une « refontetotale du système de rémuné ration des professionnels desanté » est préconisée par lerapport. Bien que cet aspectne concerne pas, au premierchef, les chirurgiens den tistes, il est intéressant deconstater que, selon les au teurs, il n’est plus envisa Pour mieux concilier activité professionnelleet vie personnelle, le temps médical devrait êtreutilisé sur la base d’un exercice plus coopératif.montages juridiques com plexes pour encadrer la coo pération entre différentesprofessions. Leur champ estnécessairement spécifiqueet oblige donc à les multi plier pour répondre à chaqueobjet : une SCI pour l’inves tissement en locaux, uneSCM pour le partage deséquipements et des chargesde fonctionnement Quantau statut de SEL , celui ciprévoit que la société peutavoir pour objet l’exer ciceen commun de plusieursprofessions libérales, mais au cun décret d’application n’a,à ce jour, fixé les conditionsPlus d’infos surwww.ordre-chirurgiens-dentistes.fr8 LA LETTRE NO 95 Février-Mars 2011geable de payer au mêmetarif une consultation sanstenir compte de sa complexiténi de sa durée. La grille ta rifaire doit donc prendre enconsidération cette variabilitéet le rapport préconise « unéventail de quatre à cinq tari fications » selon la complexitéde l’acte. Les situations quiimposent l’intervention coor donnée de plusieurs profes sionnels et des réunions deconcertation seraient quant àelles rétribuées sous la formede forfaits selon des modali tés s’inspirant de la tarifica tion à l’activité telle qu’utiliséeen hospitalisation à domicile.Le rapport évoque égalementla piste du paiement par « ca pitation », comme il se pra tique dans certains pays an glo saxons, mais considèreque « ce modèle n’est pasadapté à notre pays ». Cesystème de rémunérationne respecte pas la libertéde choix du médecin par lepatient et peut favoriser, aucontraire, une sélection despatients. Il n’est pas vecteur
EN cOuvERTuRE l’événementd’économies pour les ins titutions qui financent lesdépenses de santé dans lamesure où il incite les mé decins de premier recoursà se décharger des maladesdifficiles sur d’autres profes sionnels ou d’autres modesde prise en charge plus coû teuses telles que les hospita lisations.Ce rapport propose que soitreconnu de service publicl’exercice des professionnelsen ces territoires. Assortied’une rémunération spécifi que et incitative, cette mis sion serait assurée, dans deslocaux aménagés et mis àdisposition par les commu nes, par de jeunes médecinsayant fini leur internat maisqui souhaitent différer leurinstallation, des remplaçantsdans cette situation depuisun certain temps, et par tousles médecins, libéraux ouhospitaliers, installés à proxi mité de ces lieux ou retraitésqui accepteraient, par solida rité de s’y associer.5accompagneRl’installationet le RegRoupementPlus conjoncturelles enfin,des mesures « rapides et pé rennes » pour faciliter la per manence des soins et la sé curisation de l’installationdes praticiens dans les zonesgéographiques désertifiéessont avancées. Face à la dé sertification, les auteurs dela mission considèrent qu’ilconviendrait de privilégierles mesures incitatives auxmesures coercitives, les pre mières ayant été jusqu’à pré sent « trop éparses, mal ci blées et peu connues ».Dans cette perspective, les au teurs estiment qu’il est de venu indispensable d’agirsur les facteurs déterminantsde l’installation des profes sionnels : « Une soustrac tion des pouvoirs publics àcette obligation aurait pourconséquences u ne g ravedésorganisation de notresystème de soins et un sur coût financier, les patientsétant conduits à s’orienterencore un peu plus vers lesystème hospitalier alorsque leurs soins ne le justifie raient pas. »Afin de sécuriser les condi tions de l’installation, la mis sion envisage notamment defaciliter l’investissement desprofessionnels dans leur outilde travail en mettant en placedifférents dispositifs : prêtsà taux zéro pour les primo installations dans certaineszones, utilisation du disposi tif du crédit bail, dispositifsde déduction fiscale, institu tion d’un fonds de garantiede l’investissement.LA LETTRE NO 95 Février-Mars 20119
l’événement EN cOuvERTuRE6claRifieR le RôleDes acteuRs7amélioReR la pRotectionsociale Des libéRauxPour les auteurs, les ARS de vront jouer un rôle clef dansl’organisation de l’offre desoins au niveau local. Ellesauront pour double missiond’établir un diagnostic pouridentifier les territoires surlesquels porter les efforts,d’une part, et de conduire desactions de communicationet d’information en directiondes futurs professionnels,d’au tre part. Elles devrontpar ailleurs servir d’appuidans leurs démarches auprèsdes collectivités territorialesà ceux qui ne souhaitent pasou hésitent à investir dansl’immobilier, tout commeelles solliciteront ces derniè res pour prendre en chargele logement des stagiaires etdes internes effectuant enzone rurale leurs stages auprèsde professionnels libéraux.Le rapport relève que l’un desproblèmes majeurs réguliè rement dénoncés par les pro fessionnels de santé, qu’ilssoient jeunes internes, nou vellement installés ou prati ciens aguerris, a trait à leurprotection sociale et à l’inexis tence ou au faible montantdes prestations perçues lorsdes maternités et à moindredegré en cas de maladie, laretraite posant en elle mêmeun problème spécifique.Alors que les générationsprécédentes vivaient cette si tuation comme inhérente au10 LA LETTRE NO 95 Février-Mars 2011
EN cOuvERTuRE l’événementstatut libéral, la jeune généra tion semble demander davan tage de protection, influencéeen cela par un climat ambiantqui privilégie d’autant plus lasécurité que l’environnementéconomique et social est plusinstable. Pour les auteurs, ilest compréhensible que, àl’heure du choix entre l’exerci ce libéral et l’exercice salarié,ce dernier soit privilégié parcertains ou, tout au moins, quetout engagement définitif versle libéral soit différé, dansl’attente d’une plus grandevisibilité quant aux revenusdisponibles.Ainsi, au regard de la fémi nisation croissante des pro fessions médicales, le rap port préconise d’améliorerla couverture maternité desmédecins libéraux exerçanten secteur 1, afin que ces pra ticiens ne retardent pas leurinstallation pour la seule rai son du poids des charges fixesde leur cabinet.8simplifieRle DpcSelon le rapport, alors que laformation continue et surtoutl’évaluation des pratiquesprofessionnelles ont été per çues comme un moyen sup plémentaire de contrôler leuractivité, les professionnels desanté ne se sont pas encoreapproprié le concept de dé veloppement professionnelcontinu (DPC). Car, si l’ob jectif du DPC est précisé ment de coller à la pratiquequotidienne et de s’appuyerparmi lesquelles un recoursplus important aux profes sionnels dans la définitiondes contenus et la gestiondu DPC, de même que lavalorisation des actions déjàmenées par les profession nels en matière de qualitéou d’amélioration des pra tiques (telles que la qualité demaître de stage, on l’a dit, ouencore l’exercice en maisonde santé).Au total,
le pour les dix années à venir afin de pallier les phé nomènes de désertification et d’accès aux soins, mais également pour répondre aux craintes des profession nels libéraux. Voilà en quoi consistait la mission confiée par Nicolas Sarkozy à Élisa
Exercice 2: Suivi des cacaoyères 58 Exercice 3: Analyse de l'Agro-Ecosystème (AAES) dans la cacaoculture 60 Exercice 4: Greffage des gourmands sur arbres adultes 64 Exercice 5: Techniques d'émondage de cacaoyers (pour des cacaoyers de plus de 5 ans) 66 Exercice 6: Impact de l'ombrage sur l'humidité dans une cacaoyère 70
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