DOKUMENTASI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PENDOKUMENTASIAN KALA I, II, III DAN IVDOKUMENTASI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN DANKEBIDANANPENDAHULUANPelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanankesehatan yangtersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanankeperawatandan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitaspelayanan di rumah sakit dan puskesmas.Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untukmelindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerjasesuai dengan standar profesional.PENGERTIANTungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan ataudijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasianadalah pekerjaan mencatat ataumerekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harusdikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatuinformasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidananserta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidananmempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yangterjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasiantar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untukdipertanggungjawabkan.Dokumentasi asuhankeperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkanstandar dengan baik merupakan suatu keperawatan/kebidanan secara baik dan benarPENDOKUMENTASIANagarmampumembuatdokumentasi
Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau,sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnyacatatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasenterhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisibeberaparencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akansangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah : Data demografik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan Catatan perkembangan /kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet) Catatan perawat Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporanakan sangat membantudalamberkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment) Catatan laboratorium Laporan rontgen ( X – ray ) Ringkasan pasen pulangTUJUAN DOKUMENTASI1. Sebagai Sarana KomunikasiDokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpangtindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalammemberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima danperlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskanmencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasiterhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yangdapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadappelayanan yang diterima secara hukum.3. Sebagai Informasi statistikData statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masamendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.4. Sebagai Sarana PendidikanDokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu parasiswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untukmendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.5. Sebagai Sumber Data PenelitianInformasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini eratkaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melaluipenelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan KesehatanMelalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yangberkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanankesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baikyang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untukmenetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan BerkelanjutanDengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatanyang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASIPrinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.A. ISI PENCATATAN1. Mengandung Nilai AdministratifMisalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yangsah manakala terjadi gugatan.2. Mengandung Nilai HukumMisalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagirumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.3. Mengandung Nilai KeuanganKegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnyabiayaperawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.4. Mengandung Nilai RisetPencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian,karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.5. Mengandung Nilai EdukasiPencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran dibidang profesi si pemakai.B. TEKNIK PENCATATAN1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.Contoh : Kg untuk Kilogram5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta parafdengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusakjika ada penghapusan.7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal padabagian halaman tersebut.
C. JENIS-JENIS PENCATATANAda dua jenis pencatatan :1. Catatan Pasen secara TradisionalCatatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumbermempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatanperawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuknaratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulitmenghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnyamempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembaridentitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.2. Catatan Berorientasi pada MasalahPencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem inipertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistempencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secaramenyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatanmengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasidan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatuformat yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dankondisi setempat.Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatankeluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit ataujenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupagejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, ataumasalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalahdengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikankeuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapatmerencanakan sesuai kebutuhan pasen.d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selamadalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatathasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasenyang sering berubah-ubah dengan cepat. Catatan secara Naratif (Notes) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasenselama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yangdibutuhkanCATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN PENCATATAN)Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakanperawat untuk mengidentifikasi danmengatasi masalah pasen antara lain, :1. S O A PFormat SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasenO : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektifP : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisisContohTGL.30/6/01S O A P :WAKTUMASALAHJam 14.00Integritas kulitS.O.A.PS : pasien mengeluh rasa nyeri sekitarluka ketika dipalpasiO : pada balutan luka terlihat warnajambu dan tidak berbauA : luka memperlihatkan tanda awal daripenyembuhanP : teruskan perawatan luka.Tanda tangan : Zr Aminah2. S O A P I E RFormat SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasimulai dilakukan.S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasienO : Objective Data yang diobservasiA : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektifP : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah
I Bagaimana dilakukan: ImplementationE : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatanR : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubahCONTOH S O A P I E RTGL.WAKTU30/6/0117.00MASALAHLuka InfeksiS.O.A.P.I.E.RS :Pasien mengeluh nyeri sekitarluka ketika dipalpasiO : Pada balutan luka terlihat adananah dan berbauA : Terjadi infeksi pada lukaP : Teruskan perawatan lukaI : Basahi luka dengan NaCl 0,9%sesuai instruksiE : Luka masih bernanahR : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari3. D . A . R.Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yangdapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudahkonsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.D : Data.Data objektif dan subjektif yang mendukung masalahA : Action.Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasimasalahR : Respons.Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihattindakan yang telah dilakukan berhasil/tidakCONTOHTGL.D.A.RWAKTUMASALAHD.A.R
3/2/9921.00Nyeri/PainD : Pasien menangis ketika mau b.a k.karena merasa panas dan nyeriA : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuaiinstruksi dokterR : Pasen masihkesakitan23.00Potensial InfeksiD : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6kali, warna kuning butekA : Urin kultur, awasi tanda vital,banyak minum, bed restPeningkatan SuhuD : Suhu 39,5 0CA : Oral antipiretik sesuai instruksiR : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),suhu 39,3 0CTanda tangan ---------Zr. Ana.PENUGASANKasus :Tuan A, laki-laki, 24 tahun, belum bekerja, datang berobat ke puskesmas Grabag diantar oleh keluarganya dengankondisi fisik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut keluarga pasen sudah terbaring di tempat tidurselama 8 hari dengan suhu badan naik turun, malam panas dan pagi agak panas, nafsu makan menurun, makanhanya 3-4 sendok, rasa mual-mual ( ), constipasi selama 3 hari.Tugas :1. Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIERdan DAR2. Menurut pendapat anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih mudah dan efektifuntuk diterapkan ditempat saudara bekerja.KESIMPULANKeperawatan danKebidanan di Indonesia sebagai suatu profesiyang sedangdalamprosesmemperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalammemberikanpelayananprofesional. Semua ini dapat dicapaiapabila perawat/bidan mampu menunjukankemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, sertamendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi
dapat meningkatkankesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawabperawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantuinstitusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.EVALUASI1. Sebutkan pengertian “dokumentasi”2. Sebutkan tujuan dokumentasi.3. Sebutkan prinsip-prinsip dalam pencatatan/dokumentasi4. Sebutkan satu atau dua pencatatan yang dilakukan di tempat tugas anda masing-masing.5. Sebutkan manfaat dari sistem pencatatan dengan menggunakan metode SOAP dan DAR.DAFTAR PUSTAKADoenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.Pennsylvania USA.Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,J.B. Lipppincot Company.
CATATAN KEBIDANAN :NamaUsiaAlamatJobNo. o.Telephone::CATATAN ANTENATAL :GravidaParitasHPHTSiklus HaidLama HaidJumlah DarahPernah Pendarahan ?Taksiran PartusBlood classRubellaBerat BadanBerat Badan Sewaktu DatingRhBerat Badan Sebelum HamilPerawatan GigiMerokok/TidakBerapa banyakAlkoholDietExerciseRIWAYAT KEHAMILAN YANG eratBadanKeterangan
HASIL PEMERIKSAAN DARAHHbAntibodiAFPTPHALain-lainRIWAYAT PENYAKITPatientPasanganHypertensi:Thromboembolism :Jantung:Ginjal:Cystitis:Herpes genetal:Thrush:PMS:Diabetes:Gangguan Pernafasan :TBC:Epilepsi:Migraine:Kelainan rasiTransfusi DarahMasalah Medis LainMasalah Kehamilan saat iniBreastfeeding:::::TanggalTempat
Pemeriksaan Nipples:Kehamilan Sekarang:Tanggal Kehamilan, Fundus pre/pos, Bjj, Tekanan darah, Taksiran Partus UrineKomentar:LAPORAN PERSALINANTanggal/Waktu dipanggilWaktu Datang.RiwayatSuhuPols/NadiTekanan DarahPemeriksaan AwalPerutVaginaRencana KegiatanKemajuan PersalinanRINGKASAN LAPORAN KEHAMILANType Persalinan:Presentasi pada waktu persalinan:Selaput ketuban pecah spontan/dipecahkan :
AwalKala IKala IIKala IIIKala IV::::JumlahTanggal/Waktu::AkhirJumlahObat yang diberikan :Plasenta dan Selaput :Lengkap / Tidak Lengkap/ ragu-raguJumlah pembuluh darah pada tali pusatPengambilan darah dari tali pusat:::Jumlah total perdarahan:Perineum :Utuh/robek / episiotomiJahitan /tidak::Observasi sesudah persalinan :SuhuNadiTekanan darahFundus uteriLochiaPengeluaran urineBayi:::::::Tanggal dan waktu lahir :Jenis kelaminBerat badanLingkaran kepalaResusitasiApgarAspek yangdinilaiDetik jantungPernapasan:::::0Tidak adaTidak ada1 100Pelan/lemah2 100menangis1 min5 min
Kekuatan ototReflekWarna kulitTotalLemahTidak adaPucatsedangsedangBiru/pinkkuatkuatPinkCatatan Abnormalitas :Observasi setelah lahirSuhuwarna kulitBABBakASIFormulaCatatan Kelahiran I%20DAN%20SIK(revJan'03).doc
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai Sumber Data Penelitian
keperawatan yang dapat dilakukan adalah menggunakan standar praktek asuhan keperawatan klinis kesehatan jiwa yaitu asuhan keperawatan jiwa. Tujuan : Untuk memahami bagaimana respon klien setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien perilaku kek
keperawatan, model dokumentasi NANDA (NIC dan NOC), system dokumentasi (m anual dan elektronik), aspek legal pendokumentasian.Modul ini diharapkan dapat menjadi acuan belajar bagi mahasiswa dalam mencapai kompetensi dokumentasi keperawatan. Modul ini tentun
tentang asuhan keperawatan yang terdiri dari 4 tahapan asuhan keperawatan yaitu pengkajian awal, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Formulir yang digunakan untuk asuhan keperawatan adalah formulir kajian awal pasien rawat inap (RMI.2), rencana asuhan keper
asuhan keperawatan teoritis. BAB III KASUS DAN PEMBAHASAN Pada BAB ini berisi laporan kasus Asuhan keperawatan Ny.N dengan Diabetes Melitus di Ruang Kirana Rumah Sakit Tk. II dr. Soetarto Yogyakarta yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, evaluasi keperawatan.
3. Menerapkan paradogma keperawatan jiwa dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah psikososial dan gangguan jiwa 4. Menerapkam model konsep keperawatan jiwa dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah psikososial dan gangguan jiwa.
Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area spesialisasi (keperawatan m edikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa, atau keperawatan komunitas . pada pasien Stroke 3. P enyuluhan dan konseling pada pasein hipertensi 4. Penanga
keperawatan,Kode etik keperawatan,Issue etik,Masalah etik,Dilema etik dalam keperawatan, Bioetik keperawatan,Hak dan kewajiban perawat dan pasien,Aspek legal dalam praktik keperawatan, danKeputusan etik. Cakupan mata kuliah ini membahas tentang etika keperawatan Untuk dapat mengaplikasikan mata kuliah tersebut diperlukan berbagai
Astrophysics needs input of practically all sub-disciplines of physics and thus a course on astrophysics cannot be self-contained. However, the course should be accessible to students with just a general introduction to physics. Few sections of the text that are somewhat more advanced and that can be omitted are marked by stars. I will be glad to receive feedback from the readers of these .
