LA DECISIONE CLINICA, IL PENSIERO CRITICO E IL .
LA DECISIONE CLINICA, ILPENSIERO CRITICO E ILRAGIONAMENTO DIAGNOSTICONELLA PRATICA INFERMIERISTICAPorto Recanati, 25 maggio 2016Materiale a cura di Annalisa Pennini
FinalitàIl progetto formativo si pone lo scopo di riflettere sualcuni temi che interessano tutti gli infermierinell'attività clinica: l'utilizzo del pensiero critico e delragionamento diagnostico per prendere decisioniassistenziali.Partendo da alcuni concetti teorici sul processodecisionale, si percorrerà una traiettoria concettualeche permetterà confronti e riflessioni su come vengonoutilizzati questi approcci e che impatto possono averesui risultati alle persone assistite.
ObiettiviDescrivere gli aspetti cognitivi e pratici del processo decisionaleDefinire il pensiero critico e il pensiero riflessivo in infermieristicaIndividuare le fasi e le modalità del ragionamento diagnosticoIllustrare cosa sono e come sono agite le competenze clinicheEvidenziare la correlazione fra ragionamento diagnostico epresa di decisioneRiflettere sul significato degli esiti assistenziali e dellaresponsabilità nella presa di decisione
Contenuti1. Il processo decisionale: aspetti cognitivi e pratici2. Il pensiero critico e il pensiero riflessivo ininfermieristica3. Il ragionamento diagnostico: fasi e modalità4. La competenza nella clinica5. Il ragionamento diagnostico e la presa di decisione:quale correlazione6. Esiti assistenziali e responsabilità nella presa didecisione
1.Il processo decisionale:aspetti cognitivi e pratici
Decidere .Il processo di decision making è:la scelta di intraprendere un'azione,tra più alternativeLa decisione è un elemento essenziale dellalibertàPer poter decidere in modo razionale sidevono conoscere le opzioni disponibili e leconseguenze che possono scaturire daciascuna
Decidere .Cosa decide l'infermiere?
Informazioni e decisioniNon siamo sempre nella condizione di analizzare inmodo razionale tutte le informazioni a nostradisposizione, per cui ricorriamo aRAGIONAMENTI EURISTICI
Ragionamenti euristiciSono strategie di pensiero automatiche, veloci edeconomiche che garantiscono nella maggior partedei casi soluzioni affidabili, sebbene non ottimali,creando a volte effetti distorsori.
Tipologie di distorsioniDISTORSIONI COGNITIVE:- Esempio: ancoraggioDISTORSIONI RELAZIONALI:- Esempio: attribuzioni a proprio favoreDISTORSIONI MOTIVAZIONALI:- Esempio: focus sul sé
AncoraggioAncoraggio (Northcraft e Neale, 1987):Si rimane vincolati alle informazioniricevute in partenza.Questa tendenza a prendere ariferimento quanto si è sentito direin partenza (che non ènecessariamente vero) è tanto piùaccentuata quanto più leinformazioni possedute sono scarse.
2. Il pensiero critico eil pensiero riflessivo ininfermieristica
Un pensiero sui pensieriCura i tuoi pensieri: diventaranno parole.Cura le tue parole: diventaranno le tue azioni.Cura le tue azioni: diventaranno abitudini.Cura le tue abitudini: diventeranno il tuo carattere.Cura il tuo carattere: diventerà il tuo destino.Diventiamo quello che pensiamo.Margaret Thatcher
La riflessione è L'impresa di conquistareesplicitamente tutto ciò che noi siamoe facciamo implicitamenteMerleau-Ponti M., 1999
Esperienza riflessivaPassaggi:1. Presa di coscienza di un dubbio, di unaperplessità rispetto a una situazione2. Formulazione di una previsione3. Esame analitico della situazione4. Conseguente elaborazione delle ipotesiMortari L., 2011
Esperienza riflessivaQuando il pensiero si fa riflessivo, laragione viene emancipata da unprocedere meramente “impulsivo eabitudinario” e l'agire si trasforma in“azione intelligente”.Mortari L., 2011
Esperienza riflessivaL'agire intelligente nella pratica si haquando il professionista prende decisioniautonome sull'azione più appropriata damettere in atto.
Esperienza riflessivaL'attività lavorativa quotidiana del professionistasi fonda sul tacito conoscere nell'azione.Persino quando fa un uso consapevole di teoriee tecniche fondate sulla ricerca, dipende dataciti riconoscimenti, giudici e azioni esperte.Schon, 1993
Esperienza riflessivaNella pratica infermieristica sono numerose lesituazioni routinarie che necessitano dipensatori riflessivi per cambiare ciò che si fa,oppure validarlo, dopo un processo mentale diriflessione che conduca anche ad analisi econfronti con altre realtà professionali escientifiche.
Pensiero riflessivo e pensiero criticoNella letteratura infermieristica si ritrova ilconcetto di pensiero critico,a volte come sinonimo di pensiero riflessivo ea volte quest'ultimo è descritto come unacaratteristica del pensiero critico.
Pensiero riflessivo e pensiero nale, un processo cognitivo omentale, o un insieme di procedure. Essoimplica la capacità di esaminare e di pensare inmodo deciso, sistematico, riflessivo, razionale eorientato allo scopo, basandosi su un insieme diconoscenze, come sull'esame e sull'analisi ditutte le informazioni disponibili e delle idee.Lunney M., 2010
Pensiero criticoIl pensiero critico può aiutare gli infermieri ascegliere soluzioni o a individuare opzioni peraffrontare la situazione dell'assistito.Craven e Hirnle, 2007
Caratteristiche del pensatore criticoPensiero autonomoUmiltà intellettualeCoraggio intellettualeEmpatia intellettualeIntegrità intellettualeCostanza intellettualeCuriosità intellettualeFiducia nella ragioneObiettivitàPaul, 2004; Wilkinson J.M., 2013
Routine, pratica e teoriaLa pratica ha bisogno di teorie, ma se diventaschiava, rischia una cupa routine, dalla quale sipuò uscire solo con un pensiero riflessivo chescalzi la mediocrità.Essere riflessivi è una responsabilità e dàresponsabilità.
Le domande dell'azione responsabile1. Lo posso fare?2. Lo so fare?3. In questa specifica situazione/contesto èappropriato farla?4. In questa specifica situazione/contesto lasicurezza dell’assistito è garantita?5. In questa specifica situazione/contesto lasicurezza dell’operatore è garantita?
3. Il ragionamento diagnostico:fasi e modalità5. Il ragionamento diagnosticoe la presa di decisione:quale correlazione
Le aree di intervento infermieristico.
Le aree di intervento infermieristico.
Le aree di intervento infermieristiconel profilo professionaleIdentificazione deibisogni di assistenza infermieristicaFormulazione degliobiettivi assistenzialiPianificazione, gestione e valutazionedegli interventi assistenzialiGarantisce la corretta applicazione delleprocedure diagnostico-terapeutichePartecipa all'identificazione dei bisogni disalute della persona e della collettività.
I fondamenti dell'esercizio professionaleCriteri guida:Criteri limite:- Profilo professionale- Ordinamentididattici dei corsi dilaurea- Codice deontologico- Atto medico- Competenze dellealtre figureprofessionali laureate
Ragionamento clinicoE’ una forma di pensieroriflessivo, simultaneo ecreativo, riguardante ipazienti e la loroassistenza.Rappresentail ragionamento tipicoutilizzato nel processoInfermieristico.
Ragionamento diagnosticoIl ragionamentodiagnostico è unprocesso che utilizza idati raccolti da unpaziente per spiegarelogicamente ungiudizio clinic, cioèfare una diagnosi
Metodologia clinica del nursingApproccio sistematicodi problem solving,Utilizzatonell’assistenzainfermieristica olisticaed individualizzata
Metodologia clinica del nursing - tappe storicheLydia Hall (1955) – 3 fasi: osservazione, erogazione,validazioneDorothy Johnson (1955) – 3 fasi: accertamento,decisione, azione infermieristicaHelen Yura, Mary Walsh (1967) 4 fasi: accertamento,pianificazione, attuazione, valutazioneAmerican Nurses Association (ANA) (1973): 5 fasi, ladiagnosi viene considerata una fase separata delprocesso di nursing negli Standard of Nursing PracticeAmerican Nurses Association (ANA) (1991): 6 fasi,accertamento, diagnosi, identificazione degli obiettivi,pianificazione, attuazione, valutazione
Metodologia clinica del nursingProcesso assistenziale:AccertamentoDiagnosi infermieristica/problemi collaborativiObiettivi assistenzialiPianificazione/prescrizione delle azioni/interventiinfermieristiciAttuazione degli interventiValutazione degli interventi/grado di raggiungimentodegli obiettivi
Metodologia clinica del nursing- è un metodo- è un approccio- è basato sul problem solving- è sistematico e sequenziale- è strutturato in fasi- permette di raggiungere gli scopi dell'infermieristica- permette di identificare e trattare i problemi di salute di interesseinfermieristico
Metodologia clinica del nursingVantaggi dall'utilizzo sistematico:- è in linea con gli attuali riferimenti normativi- permette la soluzione di problemi assistenziali attraverso ilragionamento clinico- permette l'assunzione di responsabilità sui risultati- è dinamico e interdipendente all'interno delle fasi- può essere usato in tutti i setting assistenziali- dà ordine e direzione al pensiero e alle attività infermieristiche- permette di personalizzare l'assistenza in tutte le età, per singoli,famiglie, comunità- permette il coinvolgimento della persona assistita- permette l'utilizzo del pensiero critico
Processo assistenziale
Processo assistenziale
Il processo .Un insieme di attività,che portano unvalore aggiuntorispetto aprima di essere svolte
AccertamentoRaccolta sistematica di dati obiettivi e soggettivi con loscopo di esprimere un giudizio clinico su un paziente, unafamiglia, una comunita’Stima complessiva del pazienteFattori fisici, psicologici, emotivi, socioculturali chepossono influenzare lo stato di salute
Tipi di accertamentoAccertamento all'ammissioneRi-accertamento dopo un certo lasso di tempoAccertamento orientato al problemaAccertamento durante un'emergenza
Fonti per condarie Membri della famiglia Altre persone significative Professionisti sanitari Registrazioni sanitarie Revisioni di letteratura Test e procedurediagnostiche
Abilità cliniche perl’accertamento Osservazione Intervista Esame fisico Intiuzione
Dati dell'accertamentoOBIETTIVI:- segni o informazioni evidenti, osservabili, percepibili,misurabili- si ottengono attraverso i sensi (vista, tatto, olfatto,udito) o misurati attraverso strumenti o apparecchiatureSOGGETTIVI:- sintomi o informazioni celate o dissimulate,sentimenti, affermazioni, sensazioni– si ottengono dal paziente
Organizzazione dei datiUtilizzo di modelliconcettuali oteorieinfermieristicheche servono daguida
Attività infermieristichedurante l’accertamentoRaccolta dei datiValidazione dei datiOrganizzazione dei datiRegistrazione dei dati
Tipi di datiOggettiviSoggettiviL'abilità nell'accertamento condizionasia l'accuratezza delle informazioni raccolte,sia la qualità del rapporto che si stabilisce con il paziente.A questo fattore non sarà mai data abbastanza importanza!
Strumenti diagnosticiper l'infermiere?- apparecchi e presidi .- scale di valutazione .
DiagnosiDiagnosi (dal greco: "riconoscere attraverso") indicaestensivamente il giudizio con cui si definisce unfenomeno in genere, analizzando i sintomi e gliaspetti con cui si manifesta.
DiagnosiLa diagnosi è:Una faseUn ragionamentoUn prodotto
Diagnosi infermieristicaE’ un giudizio clinico riguardante le rispostedella persona, della famiglia o dellacomunità a problemi di salute/processivitali attuali o potenziali.La diagnosi infermieristica costituisce labase sulla quale scegliere gli interventiinfermieristici volti a conseguire degli esitidi cui l’infermiere è responsabile.(NANDA, 1990)
DiagnosiInfermieristica Descrive una rispostaumana, reale opotenziale ad unproblema di salute Descrive la risposta delpaziente al processo dimalattia, e lo stadio disviluppoMedica Descrive la patologiadi organi specifici Raccoglie informazionisui segni e sintomi delprocesso di malattia
Scopo della diagnosi infermieristica Identificare i problemi Sintetizzare gli elementi raccoltidurante l’accertamento infermieristico Comprendere le azioni di competenzainfermieristica
Tipi di diagnosi infermieristica1.Diagnosi infermieristiche reali2.Diagnosi infermieristiche di rischio3.Diagnosi infermieristiche possibili4.Diagnosi infermieristiche di benessere5.Diagnosi infermieristiche a sindrome
Confronto fradiagnosi reale e di rischioDIAGNOSI REALEDIAGNOSI DI RISCHIOCompromissionedell’integrità cutanea,correlata aimmobilitàsecondaria a dolore,che si manifesta conlesione eritematosasacrale di 2 cmRischio elevato dicompromissionedell’integrità cutanea,correlato a immobilitàsecondaria a dolore
Come si scrivono lediagnosi infermieristicheuna parte: titolo diagnosticodue parti: titolo diagnostico fattori checontribuiscono a modificare lo stato di salutetre parti: titolo diagnostico fattoricontribuenti segni e sintomi
Come si scrivono lediagnosi infermieristicheEsempio in tre parti:FORMATO P.E.SPROBLEMA titolo diagnosticocorrelato aEZIOLOGIA fattori contribuentiche si manifesta conSINTOMO segni e sintomi
SITUAZIONE IDENTIFICATA(Stato di salute, problema)L’INFERMIERE E’ ABILITATO A PRESCRIVERE GLI INTERVENTI PRINCIPALI IN VISTA DELL’OBIETTIVO?NOSISONO NECESSARI INTERVENTI SIA MEDICI SIAINFERMIERISTICI IN VISTA DELL’OBIETTIVO DELL’UTENTE?DIAGNOSI INFERMIERISTICASIPRESCRIVERE E ATTUAREINTERVENTI DEFINITIVI PERLA PREVENZIONE, IL TRATTAMENTOO LA PROMOZIONEPRESCRIVERE E ATTUAREINTERVENTI DI COMPETENZAINFERMIERISTICANOPROBLEMI COLLABORATIVICONTROLLARE EVALUTARE TICAMETTERE IN ATTOLE PRESCRIZIONIMEDICHE
L'infermiere prescrittoreCosa prescrive un'infermiere?Interventi assistenziali che possonoessere attuati da:Persona assistitaFamiliariOperatori Socio SanitariSe stesso (o altri colleghi)
Identificazione degli obiettiviE’ la formulazione di scopi e finalitàmisurabili, che offrono le basi per valutare lediagnosi infermieristicheLe attività eseguite in questa fase sono:Stabilire le prioritàStabilire gli obiettivi del paziente e i criteridi risultato
ObiettiviAffermazioni specifiche, misurabili, realisticheDevono contenere:Soggetto (CHI?)Verbo (QUALE AZIONE?)Condizione (IN QUALI CIRCOSTANZE)Criterio (QUANTO “BENE”?)Tempo specifico (QUANDO?)
Classificazione degliobiettivi e risultatiNOC: Nursing Outcome ClassificationTassonomia completa e standard dei risultati,che fungono da criteri per giudicare il successodi un intervento infermieristico
Pianificazione - prescrizioneScopiOrientare le attività assistenziali al pazientePromuovere la continuità dell’assistenzaConsentire di delegare le attività specificheAttivitàPianificare gli interventi assistenzialiScrivere il piano di assistenza
Classificazione degli interventiNIC: Nursing Intervention ClassificationIl centro di interesse non è più la persona con isuoi bisogni di salute, ma i comportamentidell'infermiereComprende tutti gli interventi che gli infermieripossono compiere, sia in autonomia che incollaborazione
Attuazione interventi infermieristiciRelativi allediagnosiinfermieristicheEsecuzione diattività per l’utente odi aiuto all’utenteEducazione allasaluteConsulto con altriprofessionistiRelativi ai problemicollaborativiMonitoraggio diinstabilitàConsultazione delmedicoEsecuzione di azioniper la gestione e lariduzione della gravitàdell’eventoSpiegazione deiproblemi egiustificazione degliinterventi
Valutazione E’ il giudizio sull’efficacia dell’assistenzainfermieristica in relazione al raggiungimentodegli obiettivi E’ la fase in cui l’infermiere compara lerisposte comportamentali del paziente con gliobiettivi e i criteri di risultato
ValutazioneQuattro possibili giudizi:obiettivo completamente raggiuntoobiettivo parzialmente raggiuntoobiettivo non raggiuntosono sorti altri problemi o sono stateformulate altre diagnosiinfermieristiche
ClassificazioniNANDA: Diagnosi infermieristicheNIC: Interventi infermieristiciNOC: Risultati (outcome) infermieristici
4. La competenza nella clinica
Competenza secondo BennerNovizioPrincipiante avanzatoCompetenteAbileEsperto
NovizioComportamento perlopiù governato da regole,limitato e senza flessibilità.I novizi non hanno esperienza delle situazioni, ènecessario fornirgli delle regole per poter avereuna guida all'attività.
Principiante avanzatoVi possono essere "prestazioni marginalmenteaccettabili", in quanto sono in grado di rilevarele componenti significative della situazione.Comprensione limitata della situazione nel suocomplesso, perchè gli è estranea e sono troppoimpegnati a memorizzare e ricordare le regole.
CompetenteCapacità di iniziare a vedere le cose in prospettiva, alungo termine e secondo obiettivi.Si inizia a vedere le cose più importanti e a collocarlesecondo scale di priorità, incominciare a fare previsioni.Si è in grado di fronteggiare diverse situazioni chepresentano, anche contemporaneamente all'attenzionee sperimentare il senso di padronanza di poter deciderecome agire, anche se in modo ancora "concitato eimmaturo".
AbileSi percepiscono le situazioni come insiemi piuttosto chenei singoli aspetti.La parola chiave di questo stadio è: percezione.La situazione è percepita come un tutto, con obiettivi alungo termine.Si riconosce la normalità e lo scostamento da essa, e inbase a questo si prendono decisioni, selezionando gliaspetti rilevanti del problema.
EspertoSi ha l'abbandono di principi e regole, per giungere auna propria interpretazione della situazione e aconseguenti azioni appropriate.Si ha una profonda comprensione dalla situazioneglobale, acutezza di analisi e di percezione.Le regole sono superate, non ignorate, per un azionefluida e abile.E' chiara la visione della prospettiva e della previsione.Seguire le regole, potrebbe implicare un peggioramentodelle performance.
6. Esiti assistenziali eresponsabilitànella presa di decisione
Riflessione sull'attività assistenzialeResponsabilità del compito .Responsabilità di processo(e di esito) .
Responsabilità dell'esitoPerchè gli outcome hanno generato cosìtanto interesse nelle comunità della ricercainfermieristica e dei servizi sanitarinell'ultimo decennio?Doran, 2013
Responsabilità dell'esitoLa risposta sembra esserela responsabilità diretta.Gli outcome sono “di moda” perchè laresponsabilità diretta è diventata una pretesaimportante da parte del sistema sanitario e glioutcome rappresentano la prova che si siaagito con responsabilitàDoran, 2013
Esiti sensibili alle cure infermieristicheUna condizione, un comportamento ouna percezione misurabile del paziente o dellasua famiglia largamente influenzata ‘da’ o‘sensibile’ alle cure infermieristiche.I cambiamenti misurabili nella condizione delpaziente, attribuiti alla cura infermieristicaRicevuta.Palese et Al., 2008
Esiti sensibili alle cure infermieristicheDefinire quali sono i risultati di un servizio ècomplesso in particolare quando, nella suaerogazione, sono coinvolti molti operatori di cuisi vuole isolare il contributo per comprenderequanto riesce a fare la differenza sui pazienti.Si tratta di una sfida che sta sollecitando damolto tempo diverse popolazioni professionali.Palese et Al., 2008
Bibliografia essenzialeDoran D. M., Nursing outcomes. Gli esiti sensibili alle cure infermieristiche, McGraw-Hill, Milano,2013Palese A et Al., Esiti sensibili alle cure infermieristiche: analisi critica della letteratura, Assistenzainfermieristica e ricerca, 2008;27(1):33-42Germini F., Vellone E., Venturini G., Alvaro R., Gli outcomes del nursing: strumenti per renderevisibile l’efficacia dell’assistenza infermieristica. Professioni infermieristiche 2010;63(4):205–210L. Benci, Aspetti giuridici della Professione Infermieristica – Elementi di legislazione sanitaria, ultimaedizione, 2015, McGraw-Hill, MilanoPennini A., Autonomia e collaborazione. Gli ambiti di intervento infermieristico, McGraw-Hill, Milano,2014Barbieri G., Pennini A., Le responsabilità dell'infer
- è un metodo - è un approccio - è basato sul problem solving - è sistematico e sequenziale . (NANDA, 1990) Diagnosi Infermieristica Descrive una risposta umana, reale o . misurabili, che offrono le basi per valutare le diagnosi infermieristiche
Diplomado en Deporte y Vida aludable Psicología Deportiva. Inteligencia Emocional, Formación del Carácter en el Deporte. Salud Física y Alimentación Balanceada. Taller de Acondicionamiento Físico. Clínica de Tochito Bandera. Clínica de Natación. Clínica de Fútbol Soccer. Clínica de Golf. Clínica de Crossfit. Clínica de Tenis .
La Clínica Vallejo LC Great Beginnings San Antonio Neighborhood Health Center La Clínica Pitts burg La Clínica Monument LC School Based Health Center La Clínica BEHAVIORAL HEALTH SCREENING FORM MR# NEVER SOME-TIMES A LOT ALW AYS Over the past two weeks, how often have you had trouble falling asleep, staying asleep, or sleeping too much? .
MACMILLAN Education Documentación clínica Sugerencias didácticas El objetivo principal de esta unidad es que el alumno conozca los aspectos básicos de la historia clínica, hospitalaria en especial, y se familiarice con los documentos más importantes. Para ello se explican los distintos tipos de historia así como los clínica,
Tokio y Academia Osteopática de Kyoto. Enseñanza de la técnica craneal para Osteópatas ya diplomados. Ha realizado Técnicas y clínica craneales osteopáticas, Técnicas y clínica vertebrales osteopáticas, Técnicas y clínica periféricas osteopáticas, Técnicas y clínica viscerales
Historia Clínica Informatizada Ley de Derechos del Paciente 26.529 Art. 13: “Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbit
Historia Clínica de hospitalización neonatal Para la asistencia y seguimiento del recién nacido de alto riesgo que ingresa a la Unidad Neonatal, la historia clínica de hospitalización neonatal comprende: La historia clínica perinatal base: es la primer hoja
Al mio piccolo grande ometto.Il tuo pensiero
Automotive EMC Standards SAE J551-16 Vehicle Immunity Tests: SAE J551-17 ISO 11452-8 Reverberation Chamber Immunity Power Line Disturbances Magnetic Field Immunity August 18, 2008 13
