Impact Pédagogique De L’informatisation Du Dossier Médical .
Mémoire de DIU de pédagogie médicaleImpact pédagogique de l’informatisation dudossier médical et d’« écrans d'aide au diagnostic »auprès des étudiants de DCEM2 en réanimationSoutenu le 11 octobre 2013par le Dr Charlotte Arbelot et Dr Hélène BrissonAnnée universitaire 2012 - 2013
SommaireI - Introduction . 2II - Matériels et Méthodes . 4A - Le service et les étudiants . 4B - Le dossier médical informatisé et les «écrans diagnostiques». . 5C - Présentation de l' « Unité contrôle »: Salle de surveillance post-interventionnelle. . 6D - But de l’étude . 6E - Protocole de l’étude . 7a) Groupes d’étudiants . 7b) Formation à l’utilisation des «écrans diagnostiques» . 7c) Evaluation de l’impact des «écrans diagnostiques». 8III - Résultats. 9A - Inclusions . 9B - Groupe Avec formation versus Sans formation . 9C - Groupe Avec et Sans formation versus Groupe contrôle ( Groupe informatisé versus groupenon informatisé) . 9D - Intérêt des écrans . 9IV - Discussion . 10V - Conclusion . 15VI – Figures, tableaux et annexes . 16VII - Bibliographie . 28Résumé .301
I – IntroductionLes étudiants en médecine évoluent au sein d’une société dont les changements en termes d’accès àl’information et de médiatisation sont rapides et majeurs et il est indispensable que leur formation etleur vie professionnelle s’intègre dans cette révolution en terme d’acquisition des connaissances.Des travaux exposés dans le cadre du DIU de Pédagogie Médicale par le Professeur Chabot àl’HAS exposent les principes proposés par de grandes institutions comme l’American College ofPhysicians, l’American Society of Internal Medicine, l’American Board of Internal Medicine, oul’Association of American Medical Colleges (A.A.C.M.) établissent des principes de formation desétudiant à l’exercice médical (1)Aux notions classiques se rajoutent des notions fortes et communes centrées sur l’implantation de laformation dans l’évolution de la société et de sa modernité.De façon parallèle l’informatisation des services par le biais de dossier médical électronique, est ungage de qualité, de suivi et de rationalisation des soins à la fois pour le patient mais également àl’échelle de la société (épidémiologique par exemple notamment). Son intérêt n’est plus à prouveret il fait partie maintenant des recommandations et des objectifs des principaux organismes publicsde soins comme l’APHP avec le projet ORBIS.Le dossier médical informatisé peut s’accompagner de systèmes d’aide à la décision médicale(2). Ilen existe plusieurs types et des études ont démontré un impact favorable de l’utilisation de cessystèmes d’aide à la décision médicale sur la prise en charge des patients.Par contre, l’intérêt pédagogique du dossier médical électronique informatisé et des systèmes d’aideà la décision médicale est controversé. Il a fait l’objet de nombreuses publications qui n’ontcependant pas permis de statuer (3, 4).Lors de l’informatisation de notre service de réanimation adulte, nous avons accordé une placeimportante aux systèmes d’aide à la décision médicale sous la forme d’«écrans diagnostiques».Nous pensons que ces écrans aident à la prise en charge des patients grâce à leur capacité de tri desinformations pertinentes et de visualisation très précise de l’évolution de l’état du patient dans letemps.Nous nous sommes donc naturellement posé la question de l’impact pédagogique de ces écrans surles étudiants DCEM2 que nous accueillons dans le service. Nous avons globalement l’impressionque nos étudiants ont une courbe d’apprentissage du logiciel très rapide (ils maîtrisent le dossier etles différentes rubriques en 48 heures d’utilisation), mais nous ne savons pas réellement commentils l’appréhendent et ce qu’ils sont capables d’en retirer ? Est-ce une facilité sans aucun intérêt ouune réelle aide pédagogique ? Quel est l’impact de ce nouvel outil de leur point de vue sur leurapprentissage, et quelles améliorations pourraient être apportées ?2
Notre travail s’est donc articulé autour de 2 questions :1/ Quel est l’impact de l’informatisation des données descriptives (type pancarte) sous la formed’ « écrans diagnostiques». Est-ce une source de facilitation de l’apprentissage (paramètresmarqueurs selon la pathologie, valeurs normales) ou est-ce un travail “mâché” qui nécessite derenforcer un travail pédagogique d’apprentissage des paramètres qui étaient avant recopiés sur lapancarte ?2/ Quel est l’impact de la sensibilisation à des outils originaux que sont les «écrans diagnostiques»et présentent-il un intérêt dans l’apprentissage au raisonnement (Grouper des paramètres ensemblespour avancer dans une hypothèse) ?3
II - Matériels et MéthodesA- Le service et les étudiantsL’étude a été menée dans un service de réanimation polyvalente de 26 lits de l’Hôpital de La PitiéSalpêtrière. Le service est divisé en 2 unités, l’une de 12 lits et l’autre 14 lits. Les unités sontséparées physiquement, mais ont en commun le recrutement, les enseignements aux étudiants et lesstaffs avec le chef de service.Le service accueille par stage 11 ou 12 étudiants de DCEM2 de la Faculté de Médecine Pierre etMarie Curie dans le cadre du certificat couplé à la pratique clinique (CCPC) d’UrgencesRéanimation-Anesthésie.L’étude a été menée de Mai 2012 à septembre 2013 soit 4 groupes d’étudiants de DCEM2.B - Le dossier médical électronique et les «écrans diagnostiques».Le service est informatisé avec le logiciel MetaVision (iMDsoft, Tel Aviv, Israel) depuis décembre2008.Il s’agit d’un dossier médical informatisé complet, c’est-à-dire qu’il contient un système de notes(documentation clinique), les données biologiques et radiologiques du patient et un système deprescription.Ce logiciel a comme atout majeur sa plasticité. Tous les paramètres du logiciel sont modifiables et ilest ainsi possible de l’adapter exactement aux besoins d’un service. Cela implique la formationd’une partie du personnel médical au logiciel, afin qu’il soit par la suite capable de paramétrer ledossier médical électronique « à volonté ».Grâce aux capacités du logiciel et afin d’optimiser cette informatisation, notre équipe médicale acréé un système d’aide à la décision médicale original sous la forme «d’écrans diagnostiques». Cesécrans ont fait l’objet d’une déclaration d’invention auprès de l’Office du Transfert de Technologieet des Partenariats Industriels de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris (référenceFGA/LGD/LRN/12-311 Juin 2012, voir annexe 1).Pour chaque grande fonction d’organe ou pathologie particulièrement fréquente au sein de laréanimation, des données cliniques, biologiques, bactériologiques et radiologiques pertinentes sontregroupées sous forme de graphique visant à faciliter le diagnostic et évaluer l’efficacité destraitements mis en œuvre. Les valeurs normales sont représentées pour certains paramètres sous4
forme de lignes pointillées. L’échelle de temps est modifiable, ainsi une colonne qui correspond àune unité de temps peut aller de 1 minute jusqu’à 24 heures. Il est donc possible de voir s’afficherune période de 12 jours sur un même écran. Ces « écrans diagnostiques» permettent donc un suiviprécis dans le temps des paramètres associés aux différentes pathologies.Deux exemples sont donnés dans l’annexe 2.Ces écrans sont utilisés par les internes et les médecins au quotidien comme aide à la prise encharge des patients (diagnostic et suivi), mais également lors des staffs au cours desquels le dossierdu patient est projeté à l’aide d’un rétroprojecteur afin que l’ensemble de l’équipe puisse les voir.Ils permettent de connaître précisément l’état actuel mais aussi l’évolution du patient et desdifférentes défaillances d’organes dans le temps.C-Présentationdel' « Unitécontrôle »:Salledesurveillancepost-interventionnelle.Les deux unités de réanimation étant informatisées, nous avons aussi utilisé comme groupe contrôleun service accueillant des étudiants de DCEM2, non encore informatisé, proche de la réanimation entermes d'enseignement aux externes et de recrutement de patients. Notre choix s'est porté sur laSalle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), accueillant des étudiants de DCEM2 de la mêmefaculté de médecine et faisant partie du même pôle Urgences- Réanimation.Dans cette unité, seuls les étudiants du stage d'été 2013 ont répondu au même questionnaire que lesde DCEM2 de réanimation.D - Buts de l’étudeL’objectif principal de l’étude était de répondre à la question suivante :Est ce que ces écrans aident à apprendre et retenir les différents paramètres permettant de faire desdiagnostics et de suivre l’évolution des défaillances d’organes sous traitement?L’objectif secondaire de l’étude était de répondre à la question suivante:Quel est l’intérêt de la sensibilisation à leur utilisation en début de stage comparé à leur découverteau quotidien?5
E - Protocole de l’étudea) Groupes d’étudiantsLes étudiants ont été répartis en trois groupes :Groupe Avec Formation : les étudiants de la première unité de la réanimationGroupe Sans Formation : les étudiants de la deuxième unité de réanimationGroupe Contrôle : les étudiants de la Salle de surveillance post-interventionnelleb) Formation à l’utilisation des «écrans diagnostiques»L’ensemble des étudiants de réanimation (groupe Sans et Avec formation) a reçu une formationhabituelle sur l’utilisation du logiciel (2 heures théoriques et pratiques) en début de stage.Les étudiants de la première unité (groupe Avec formation) ont reçu une formation spécifique de 1heure sur l'intérêt des «écrans diagnostiques» qui consistait à expliquer en détail l’intérêt d’avoirchoisi les différents paramètres utilisés dans les écrans.Neufs écrans ont fait l’objet de ce cours: Diagnostic pneumonie Fonction rénale Bilan hydrique Ecran coronaire Troubles du rythme Fonction hépatique Ecran colite Ecran pancréatique Ecran ACSOS (Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique)L’ensemble des étudiants de réanimation (groupe Sans et Avec formation) a par la suite utilisé ouvu utiliser ces écrans de façon quotidienne lors de leur stage au lit du malade et au cours des staffspluri hebdomadaires.Les étudiants de la Salle de surveillance post-interventionnelle (groupe contrôle) n’ont eu aucuneformation sur ces écrans et ne s’en sont jamais servis.6
c) Evaluation de l’impact des «écrans diagnostiques»En fin de stage, tous les étudiants ont rempli à une évaluation de type Questions Rédactionnelles àréponse Ouverte et Courte (QROC) portant sur les pathologies ou défaillances d’organe décrites parles « écrans diagnostiques».Pour certains paramètres les valeurs normales étaient demandées. Dans ces cas, deux cotations ontété attribuées en fonction du fait que ces valeurs normales comptaient ou non dans la réponse(Table 1).L’avis des étudiants de réanimation sur l’intérêt des écrans a aussi été recueilli : intérêt pour lepatient, pour leur formation ainsi que sur l’importance de ces écrans. Un score d’ « intérêt global»a été calculé en regroupant ces 3 items (Table 2).Une case « commentaire libre » pouvait être remplie.Enfin il leur était demandé de citer les 3 écrans qui leur paraissaient les plus indispensables.Des données démographiques ainsi que sur le cursus de l’étudiant ont été relevées : Age, sexe,étudiant redoublant, anciens stages, ainsi que le recueil du souhait de spécialité si elle était déjàdéterminée.III - RésultatsA - Inclusions56 étudiants ont été évalués. 22 dans le groupe Avec formation, 24 dans le groupe Sans formation et6 dans le groupe contrôle (Figure 1).Les groupes étaient comparables en termes d’âge, de sexe et de taux de redoublant.B - Groupe Avec formation versus Sans formationNous n’avons pas retrouvé de différence entre les deux groupes, sauf pour l’item insuffisance rénaleaigue pour lequel un meilleur score était retrouvé dans le groupe sans formation.Aucune différence supplémentaire n’apparaissait lorsque l’on prenait en compte les réponses avecles valeurs normales (Table 3).C - Groupe Avec et Sans formation versus Groupe contrôle ( Groupe informatiséversus groupe non informatisé)Le score total était plus élevé dans le groupe Avec et Sans information (service informatisé)comparé au groupe contrôle (service non informatisé) : 29.7 4.9 versus 25 5.0, p 0.034.7
D - Intérêt des écransTous les étudiants du service informatisé ont trouvé que les écrans étaient importants pour la priseen charge des patients : 100% de réponse oui à la question : « les écrans améliorent la prise encharge des patients » ; et leur permettait de mieux mémoriser les différentes défaillances d’organeset pathologies : 100% de réponse oui à la question « les écrans aident à apprendre et à retenir ».Le score d’ « intérêt global » était élevé dans les 2 groupes (Table 4).Les écrans les plus intéressants selon les étudiants sont listés dans le Table 5. Pour le groupe Avecformation, l’écran le plus utile et l’écran « diagnostic pneumonie ». Pour les étudiants n’ayant paseu la formation concernant les «écrans diagnostiques», il s’agit de l’écran « biologie » Annexe 3.Les commentaires des externes sont rapportés dans l’annexe 4.VI - DiscussionL’intérêt de l’informatisation des dossiers médicaux est bien établi et elle est recommandée àl’heure actuelle. Plusieurs effets bénéfiques ont été avancés. Le dossier médical informatiséfaciliterait la prise en charge des cas de plus en plus complexe des patients dû à l’augmentation descomorbidités à notre époque. Il permettrait une meilleure transmission des informations et éviteraitla perte des données. Les systèmes de liste de prescriptions permettraient d’éviter certaines erreursde prescriptions et d’administration (5). Il assure un gain de temps pour les médecins et lesinfirmières et permet aux différents professionnels de réinvestir ce temps dans d’autres tâches (6-8).La transmission automatique des données biologiques et radiologiques est là aussi un gain de tempsnon négligeable pour les étudiants qui peuvent alors se concentrer plus sur le patient et lespathologies. Ce dernier point fait partie intégrante d’une recommandation qui insiste sur le fait qu’ilest important de diminuer les tâches sans caractère pédagogique des étudiants (comme recopier despancartes ou trier des examens complémentaires) pour qu’ils aient plus de temps à consacrer àl’apprentissage (9).De plus les dossiers médicaux informatisés permettent d’intégrer des systèmes d’aide à la décisionmédicale. Les systèmes d’aide à la décision médicale sont « des applications informatiques dont lebut est de fournir aux cliniciens en temps et lieux utiles les informations décrivant la situationclinique d’un patient ainsi que les connaissances appropriées à cette situation, correctement filtréeset présentées afin d’améliorer la qualité des soins et la santé des patients » (10).Plusieurs types de systèmes d’aide à la décision médicale existent et peuvent être classés commesuit : Aide à la documentation des soins, Présentation des données pertinentes lors des différentesactivités diagnostiques et thérapeutiques, Alertes ou rappels automatisés non sollicités par8
l’utilisateur, Prescription d’examens ou de médicaments, Accès en ligne aux informations deréférence, Gestion de protocoles ou processus complexes (2).Les «écrans diagnostiques» sont classables dans la catégorie « Présentation des données pertinenteslors des différentes activités diagnostiques et thérapeutiques » et font donc partie intégrante dessystèmes d’aide à la décision médicale.Plusieurs études ont montré que ces outils augmentaient les performances des praticiens etaméliorer la prise en charge des patients (11).L'outil informatique au lit du patient a été utilisé depuis les années 1970. La question de son intérêtpédagogique a été soulevée plus tardivement vers les années 1990. Il est accessible partout etpouvant suivre l'étudiant sur des supports multimédia divers, sans les difficultés liées à la relecturefastidieuse de notes et laissant plus de temps à l'apprentissage plus qu'au recueil des donnéescliniques, biologiques et radiologiques. De plus, ces outils pourraient permettre à l'enseignant unsuivi qualité de l'apprentissage et des progrès des étudiants. Parfois ingrat et difficile à maîtriserd'autant plus que les logiciels de dossier informatisés se multiplient, il n'est pas étonnant deconstater que les plus jeunes ont une capacité à s'approprier ces outils plus rapidement que leursaînés.Même si les résultats de ce travail mettent en évidence, comme déjà décrit dans la littérature, demoins bons résultats qu’attendus (4), il semble que l’informatisation du dossier médical soit unatout pédagogique. Les étudiants du service informatisé ont un taux de bonnes réponses plusélevées que les étudiants du service non informatisé. Ce résultat reste bien sûr à confirmer et ilexiste des limites méthodologiques car en effet nous n’avons que 6 étudiants dans le groupecontrôle et bien que les deux services soient proches dans le recrutement des patients et leur prise encharge, la salle de réveil n’est pas un service de Réanimation Polyvalente.La sensibilisation aux « écrans diagnostiques », telle qu’elle a été réalisée, n’a pas permis uneamélioration de l’apprentissage des étudiants. On ne retrouvait pas de différence entre les groupesAvec et Sans formation. Au contraire les réponses concernant la défaillance rénale étaient meilleuredans le groupe Sans formation. Ce résultat était possiblement biaisé par le fait que deux desmédecins de l’unité Sans formation sont particulièrement investis dans cette défaillance chez lespatients de réanimation et font très régulièrement des mises au point informelles avec les seulsétudiants. De plus, le taux de bonnes réponses était moyen avec un score total de 29 sur 50, ce quicorrespond à 11,6 sur 20.9
L’intérêt d’analyser les réponses de certaines questions en prenant ou non en compte les valeursnormales était de tester l’impact de ces écrans sur l’apprentissage de ces valeurs normales parl’intermédiaire de lignes pointillées visibles sur l
Impact pédagogique de l’informatisation du dossier médical et d’« écrans d'aide au diagnostic » auprès des étudiants de DCEM 2 en réanimation . Soutenu le 11 octobre 2013 . par le Dr Charlotte Arbel
couverture dans la collection Folio Junior, et qu’il constitue un intertexte d’un roman de jeunesse contemporain (DOCS, et ). La mère nie l’enfant en tant que personne ayant des droits élémentaires, ceux-là mêmes que répertorie la Convention internationale des droits de l’enfant, adoptée à
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2 IIG IMPACT REPORT 2019 CONTENTS AUTHORS: DR ERIN CASTELLAS, CHIEF IMPACT OFFICER JOSHUA ZAIL, IMPACT ANALYST 3 About Us 5 Our Impact at a Glance 6 Our Performance Highlights 7 Renewable Energy 9 Venture Capital: Giant Leap Fund 11 Real Estate & Place-based Investing 13 Catalyst Fund 14 IIG Operational Impact 15 Our Impact Processes 17 About the Impact Management Project
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between completion and impact assessment, methods used to assess impact, and level of impact identified. Thirty-one studies reported on policy impact, 17 on clinic ian behaviour or informing clinical practice, three on a combined category such as policy and clinician impact, and 12 on wider elements of impact (health gain, patient benefit,
3.V Impact on Demand and Supply of Rural Labour 20 3.VI Impact on Agriculture Marketing 22 3.VII Impact on Banking Services 24 3.VIII Impact on Micro-finance activities of SHG and NBFC-MFI 27 3.IX Impact on Activities of FPOs and FCs 29 3.X Impact on MSMEs 30 3.XI Conclusions 33 3.XII Policy Implications/Action Points 33
