Lampiran : Surat Direktur Sumber Daya Nomor :

Lampiran: Surat Direktur Sumber DayaNomor: 2142/E4/BP/2020Tanggal surat : 23 Oktober 2020Daftar Perguruan 5.36.37.38.Institut Pertanian BogorInstitut Seni Indonesia SurakartaInstitut Seni Indonesia YogyakartaInstitut Teknologi BandungInstitut Teknologi Sepuluh NopemberPoliteknik Elektronika Negeri SurabayaPoliteknik Negeri BanjarmasinPoliteknik Negeri KupangPoliteknik Negeri MalangPoliteknik Negeri ManadoPoliteknik Negeri SriwijayaPoliteknik Perikanan Negeri TualPoliteknik Pertanian Negeri Pangkajene KepulauanPoliteknik Pertanian Negeri PayakumbuhUniversitas AirlanggaUniversitas BengkuluUniversitas BrawijayaUniversitas CenderawasihUniversitas DiponegoroUniversitas Gadjah MadaUniversitas Halu OleoUniversitas HasanuddinUniversitas IndonesiaUniversitas JambiUniversitas JemberUniversitas Jenderal SoedirmanUniversitas KhairunUniversitas Lambung MangkuratUniversitas LampungUniversitas MalikussalehUniversitas Maritim Raja AliUniversitas MataramUniversitas MulawarmanUniversitas Negeri GorontaloUniversitas Negeri JakartaUniversitas Negeri MakassarUniversitas Negeri MalangUniversitas Negeri Manado

2.73.74.75.76.77.78.79.80.81.82Universitas Negeri MedanUniversitas Negeri PadangUniversitas Negeri SemarangUniversitas Negeri SurabayaUniversitas Negeri YogyakartaUniversitas Nusa CendanaUniversitas PadjadjaranUniversitas PalangkarayaUniversitas PapuaUniversitas PattimuraUniversitas Pembangunan Nasional Veteran Jawa TimurUniversitas Pembangunan Nasional Veteran YogyakartaUniversitas Pendidikan GaneshaUniversitas Pendidikan IndonesiaUniversitas RiauUniversitas Sam RatulangiUniversitas SamuderaUniversitas Sembilanbelas November KolakaUniversitas SiliwangiUniversitas SingaperbangsaUniversitas SriwijayaUniversitas Sulawesi BaratUniversitas Sultan Agung TirtayasaUniversitas Sumatera UtaraUniversitas Syiah KualaUniversitas TadulakoUniversitas TanjungpuraUniversitas Teuku UmarUniversitas TrunojoyoUniversitas UdayanaLLDIKTI Wilayah ILLDIKTI Wilayah IILLDIKTI Wilayah IIILLDIKTI Wilayah IVLLDIKTI Wilayah VLLDIKTI Wilayah VILLDIKTI Wilayah VIILLDIKTI Wilayah VIIILLDIKTI Wilayah IXLLDIKTI Wilayah XLLDIKTI Wilayah XILLDIKTI Wilayah XIILLDIKTI Wilayah XIIILLDIKTI Wilayah XIV

SURAT PERNYATAANYang bertandatangan di bawah ini :Nama: .NIP: .Jabatan: Rektor/Ketua/Direktur PTInstansi: .Berkomitmen untuk sharing funding dengan Direktorat Sumber Daya, DirektoratJenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dalam bentuk:( )( )( )( )( )Biaya HidupBiaya PenelitianBiaya BukuBiaya Perjalanan KepulanganBiaya Lainnya*) berikan tanda centang pada komponen yang diberikan kepada dosen yang bersangkutanBagi dosen kami di bawah ini:Nama: .NIDN/NIP: .Fakultas/Program Studi: .Yang sedang melaksanakan studi lanjut pada:Perguruan Tinggi: .Program Studi: .Jenjang: Doktor (S3)Tahun Angkatan: .Selain itu, kami sampaikan bahwa yang bersangkutan secara tertib setiap semestermelaporkan kemajuan studi lanjutnya., . 2020Rektor /Direktur/Ketua,( . )NIP .

SURAT PERNYATAANYang bertandatangan di bawah ini :Nama: .NIP: .Jabatan: Rektor/Ketua/Direktur PTInstansi: .Menerangkan bahwa dosen kami di bawah ini:Nama: .NIDN/NIP: .Fakultas/Program Studi: .adalah benar tidak sedang menerima tunjangan profesi dosen (tunjangan SeritifkasiDosen).Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat digunakan dengan sebagaimanamestinya., . 2020Rektor /Direktur/Ketua,( . )NIP .

SURAT PERNYATAANYang bertandatangan di bawah ini :Nama: .NIP: .Jabatan: Ketua Program Studi S3 .Instansi: .Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :Nama: .NIDN/NIP: .Unit kerja: .NIM: .adalah mahasiswa aktif pada Program Studi Doktor . Pascasarjana . padaSemester Gasal 2020/2021. Selama melaksanakan pendidikan Doktor yangbersangkutan berperilaku baik, patuh pada kebijakan yang berlaku di perguruan tinggidan berprestasi baik., . 2020Ketua Program Studi/Dekan Fakultas,( . )NIP .

SURAT PERNYATAANYang bertandantangan di bawah ini :Nama: NIDN: Instansi Asal: PascasarjanaTempat Studi: Jenjang: Doktor (S3)Program Studi: Angkatan: Dengan sungguh-sungguh, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapunmenyatakan bahwa saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain danbersedia menerima hasil keputusan seleksi Beasiswa Sebagian Biaya Pendidikanyang dilakukan oleh DITJEN DIKTI dan tidak akan menggugat hasil yang telahdiputuskan.,.2020Mengetahui,Direktur/Dekan Sekolah PascasarjanaYang menyatakan,Materai(.)NIP.(.)NIP.

SURAT REKOMENDASIYang bertanda tangan di bawah iniNama: .NIDN: .Jabatan: .dengan ini menerangkan bahwa:Nama: .NIM: .Program Studi (S3): .PT Tempat Studi: .Adalah benar mahasiswa Program Doktor (S3) dibawah bimbingan saya denganperkembangan studi sebagai berikut :1.2.3.4.5.Saat ini berstatus aktif sebagai mahasiswa semester Gasal TA 2020/2021Telah menempuh perkuliahan dan telah lulus mata kuliah semester Gasal TA 2018/2019s.d. semester 4 (bagi angkatan 2018)Telah melaksanakan ujian seminar proposal disertasi pada tanggal . dandinyatakan lulus (jika sudah lulus ujian proposal)Rencana pelaksanaan ujian seminar proposal pada . (jika belum ujian proposal)Yang bersangkutan memiliki performa akademik yang baikDemikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakansebagaimana mestinya. ., 2020(Promotor/Pembimbing)( )

Politeknik Negeri Manado 11. Politeknik Negeri Sriwijaya 12. Politeknik Perikanan Negeri Tual 13. Politeknik Pertanian Negeri Pangkajene Kepulauan 14. Politeknik Pertanian Negeri Payakumbuh 15. Universitas Airlangga