Richtlijnen Voor Anti-infectieuze Behandeling In .

1y ago
35 Views
1 Downloads
4.58 MB
395 Pages
Last View : 6d ago
Last Download : 7m ago
Upload by : Halle Mcleod
Transcription

Richtlijnenvoor anti-infectieuze behandelingin ziekenhuizen2017ontwikkeld door BVIKM

2HoofdmenuINFECTIES VAN DE BOVENSTE LUCHTWEGEN3INFECTIES VAN DE ONDERSTE LUCHTWEGEN28INFECTIES VAN DE HUID EN DE WEKE WEEFSELS63INFECTIES VAN DE VOET122INFECTIES VAN HET ABDOMEN EN HET GASTRO-INTESTINAAL STELSEL128INFECTIES VAN HET CARDIOVASCULAIR STELSEL179INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL204INFECTIES VAN HET LYMFESTELSEL224INFECTIES VAN HET MEDIASTINUM232INFECTIES VAN HET OOG237INFECTIES VAN HET OSTEO-ARTICULAIR STELSEL255INFECTIES VAN HET UROGENITAAL STELSEL284SYSTEMISCHE INFECTIEUZE SYNDROMEN326CHIRURGISCHE PROFYLAXE374Aan het eind van elk hoofdstuk kan u klikken op een pictogramdie u toelaat terug te keren naar het hoofdmenu. Aan het einde van elke pagina kan u klikken op een pijldie u toelaat terug te keren naar het betreffendehoofdstuk. Indien de pijl niet zichtbaar is onderaan een pagina wil dit zeggen dat de tekst verder gaat op de volgendepagina.Het hoofdmenu en de hoofdstukken bevatten een snelkoppeling dat u toelaat vlot naar de betreffende pagina tegaan.U kan ook de bookmarks gebruiken, beschikbaar via het linker zijpaneel van het PDF-document. Op die manier kanu snel een item opzoeken in de tekst.Raadpleeg de elektronische versie van deze richtlijn en deel ze met uw collega’s:www.bapcoc.be Publicaties RichtlijnenRichtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

3INFECTIES VAN DE BOVENSTE LUCHTWEGEN Epiglottitis FaryngitisooExsudatieve infectie.Membraneuze infectie (difterie). Infecties van de parafaryngeale ruimtes (inclusief angina van Ludwig) Mandibulaire osteomyelitis MastoïditisooAcute infectie.Chronische infectie. Myringitis, bulleuze Otitis externaoooooAcute, diffuse infectie (zwemmersoor).Acute, gelokaliseerde infectie zonder cellulitis.Acute, gelokaliseerde infectie met cellulitis.Acute, maligne infectie.Chronische infectie. Otitis mediaooooAcute infectie, voorafgaandelijke opmerkingen.Acute infectie.Acute infectie bij patiënten met nasotracheale of nasogastrische intubatie.Chronische infectie. Parotitis Peritonsillair abces RhinosinusitisooAcute infectie.Acute infectie bij patiënten met nasotracheale of nasogastrische intubatie. Suppuratieve thromobophlebitisoInfectie van de vena jugularis (syndroom van Lemierre).Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

4EPIGLOTTITIS Klinische aspecten en commentareno Epiglottitis: urgentie, vereist onmiddellijke hospitalisatie (antibiotherapie mag niet ambulantgestart worden).o Zeldzaam bij kinderen (vaccinatie tegen infecties door Haemophilus influenzae type b).o 3 meest frequent gedocumenteerde symptomen bij volwassenen: keelpijn (100%), odynofagie(94%) en onvermogen om secreties door te slikken (63%).o Stridor is een teken van obstructie van de bovenste luchtwegen en een heelkundige urgentie.o Kinderen: opname in ICU vereist (verpleging in rechtop zittende houding). Intubatie zo snelmogelijk na het stellen van de diagnose (bij voorkeur in operatiezaal), tracheostomie indiennodig.o Adolescenten en volwassenen: gehospitaliseerd voor observatie (tracheostomie set directbeschikbaar).o Niet infectieuze oorzaken van epiglottitis: thermische inwerking, caustische stoffen, vreemdvoorwerp, post-transplant immuunproliferatieve ziekten, “graft versus host disease”.Reactieve epiglottitis als reactie op chemotherapie voor tumoren van hoofd en hals. Betrokken pathogeneno Immuuncompetente patiënten. Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae. Andere streptokokken. Klebsiella pneumoniae. Haemophilus influenzae (type b).o Immuungedeprimeerde patiënten. Pathogenen bij immuuncompetente patiënten. Pseudomonas aeruginosa. Candida spp. Empirische anti-infectieuze behandelingo Regime en standaard posologie: ceftriaxone (2 g iv q24h).o Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling:7 tot 10 dagen. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

5FARYNGITIS:EXSUDATIEVE INFECTIE Klinische aspecten en commentareno Keelpijn.o Antibiotica moeten niet worden toegediend aan dragers (al dan niet na behandeling) van groepA strepto-kokken, behalve bij outbreaks van reumatische koorts. Na behandeling moeten geenculturen worden gedaan.o Hoog risicogroepen: patiënten met een historiek van reumatische koorts of toxische shocksyndroom door streptokokken, oncologische patiënten, patiënten met 5 episodes vanexsudatieve (tonsillo)faryngitis per jaar, patiënten in besloten gemeenschappen waar zich eenoutbreak van infecties door groep A streptokok-ken voordoet.o Een klein aantal patiënten heeft recidiverende, symptomatische, groep A streptokokkenpositieve (tonsillo)-faryngitis. Het is niet duidelijk of het hier gaat om een echte infectie doorgroep A streptokokken of een virale infectie bij dragers van groep A streptokokken.Behandeling kan overwogen worden bij deze patiënten.o Bij vermoeden van infectieuze mononucleose moet het gebruik van aminopenicillines(amoxicilline, ampi-cilline) worden vermeden.o Arcanobacterium haemolyticum veroorzaakt (tonsillo)faryngitis, scarlatiforme rash (meestal bijtieners) en is gevoelig voor (neo)macroliden en penicilline V.o Gonokokken faryngitis: zie gonorroe.o Centor score.o 1 punt bij temperatuur 38 C.o 1 punt bij gevoelige, anterieure, cervicale adenopathie.o 1 punt bij afwezigheid van hoest.o 1 punt bij patiënten 3 tot 15 jaar.o 0 bij patiënten 15 tot 44 jaar.o Min 1 punt bij patiënten 44 jaar.De bruikbaarheid van de score bij zuigelingen en jongere kinderen ( 3 jaar) lijkt lager te zijnomwille van de verschillende klinische presentatie van (tonsillo)faryngitis in dezeleeftijdsgroep.o Definitieve diagnose van reumatische koorts is gebaseerd op de criteria van Jones. Betrokken pathogeneno Groep A streptokokken (Streptococcus pyogenes).o Epstein-Barr virus.o Andere respiratoire virussen (humane adenovirussen, rhinovirussen, ).o Groep C streptokokken.o Groep G streptokokken.o Fusobacterium necrophorum.o Arcanobacterium haemolyticum.o Neisseria gonorrhoeae [zie gonorroe (niet gecompliceerde faryngitis)]. Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes. Patiënten zonder hoog risico met milde of matige pathologie (Centor score 1 of 2): geen(ondersteu-nende behandeling). Patiënten met hoog risico (zie hoger) of ernstige pathologie (Centor score 3 of 4). Eerste keuze: penicilline V. Alternatieven. Amoxicilline. Cefadroxil. Cefalexine.o Standaard posologieën. Amoxicilline: 1 g po q12h of 500 mg po q8h. Cefadroxil: 1 g po q12h. Cefalexine: 500 mg po q6h. Penicilline V: 1 miljoen internationale eenheden po q8h.o Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde anti-infectieuze) behandeling. Amoxicilline, penicilline V: 10 dagen. Cefadroxil, cefalexine: 5 dagen.Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

6FARYNGITIS:PSEUDOMEMBRANEUZE INFECTIE (DIFTERIE) Klinische aspecten en commentareno Respiratoire aandoening gekenmerkt door de vorming van een grijswitte, sterk adherentepseudomembraan in de keel.o Gezwollen, stierachtige nek is geassocieerd met ernstige pathologie en hogere mortaliteit.o Milde, respiratoire pathologie wordt gekenmerkt door keelpijn (wordt meestal gezien bijpatiënten die volledig of gedeeltelijk zijn gevaccineerd).o De cutane vorm wordt gekenmerkt door ulcera met een gerolde rand (komt meer voor inbepaalde tropische regio’s).o Zeldzaam in België [gegevens van het nationaal referentiecentrum (UZ Brussel, Brussel) enpeillabora-toria voor de periode van 2013 tot juni 2016]: 6 toxigene stammen. 2 Corynebacterium diphtheriae (1 import geval, 1 lokaal geval van onbekende origine). 4 Corynebacterium ulcerans (besmetting via huisdieren): 2 patiënten met matigehuidinfecties en 2 patiënten met difterie, waarvan 1 met dodelijk afloop (3 jaar oud, nietgevaccineerd kind).o Spoedtracheostomie kan noodzakelijk zijn (het daartoe benodigde materiaal moet steedsaanwezig zijn bij het bed van de patiënt).o Informatie betreffende de beschikbaarheid van antitoxines: lokale gezondheidsinspectiecontacteren.o Meldingsplichtige ziekte. Betrokken pathogeneno Corynebacterium diphtheriae (enkel toxigene stammen).o Corynebacterium ulcerans (enkel toxigene stammen).o Corynebacterium pseudotuberculosis (enkel toxigene stammen). Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes.o Eerste keuze: penicilline G antitoxines (dringend toe te dienen).o Alternatief: erythromycine antitoxines (dringend toe te dienen). Standaard posologieën. Erythromycine: 1 g iv q6h. Penicilline G: 1,5 miljoen internationale eenheden iv q6h. Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde anti-infectieuze) behandeling:14 dagen (7 dagen voor eradicatie bij dragers). Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

7INFECTIES VAN DE PARAFARYNGEALE RUIMTES (INCLUSIEF ANGINAVAN LUDWIG) Klinische aspecten en commentareno Parafaryngeale ruimtes: sublinguale, submandibulaire, submaxillaire, laterofaryngeale,retrofaryngeale en pretracheale ruimte, “danger space”.o Odontogene infecties, secundair aan infecties van embryonale infecties of infecties van dediepe cervicale lymfeknopen.o Tekens en symptomen. Infecties in het voorste compartiment: koorts, rillingen, hevige pijn, trismus, zwellingonder de mandibulaire hoek, dysfagie, mediale verplaatsing van de laterale farynxwanden soms dyspnoe (niet pro-minent aanwezig). Infecties van het achterste compartiment: bacteriëmie met weinig pijn of trismus,zwelling (meestal inwendig en diep) achter de palatofaryngeale boog. Potentieellevensbedreigende situatie omwille van de mogelijke complicaties (larynxoedeem,trombose van de vena jugularis interna, erosie van de arteria carotis interna). Angina van Ludwig: bilaterale infectie van de submandibulaire en de sublingualeruimtes. Geïndureerde cellulitis die zich snel verspreidt zonder abcesvorming oflymfeklieraantasting en beginnend ter hoogte van de mondbodem (odontogeen in 50tot 90% van de gevallen).o Infectie van de retrofaryngeale ruimte: tuberculose moet worden uitgesloten.o CT scan om abcessen op te sporen (en ze heelkundig te draineren).o Luchtweg van nabij observeren (bij 1/3 van de patiënten is intubatie of tracheostomie nodig),decompressie van de weke weefsels, chirurgische drainage. Betrokken pathogenenVaak polymicrobiële infectie.o Streptokokken.o Stafylokokken.o Anaëroben [vooral orale (Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.,Actinomyces spp.)]. Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes. Eerste keuze: amoxicilline-clavulanaat. Alternatieven. Cefuroxime metronidazole. Cefuroxime ornidazole. Ceftriaxone metronidazole. Ceftriaxone ornidazole.o Standaard posologieën. Amoxicilline-clavulanaat: (2 g amoxicilline 200 mg clavulanaat) iv q8h of (1 gamoxicilline 200 mg clavulanaat) iv q6h. Ceftriaxone: 2 g iv q24h. Cefuroxime: 1,5 g iv q8h. Metronidazole: 500 mg iv q8h of 1,5 g iv q24h. Ornidazole: 1 g iv q24h.o Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling:geen gege-vens beschikbaar, afhankelijk van de klinische en biologische evolutie. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

8OSTEOMYELITIS, MANDIBULAIRE Klinische aspecten en commentareno Secundair aan mandibulaire osteonecrose en verlies van de bedekkende mucosa naradiotherapie of bij patiënten die bisfosfonaten gebruiken. Soms uitbreiding van de infectie bijpatiënten met peri-apicale en/of alveolaire abcessen, necrotiserende ulceratieve periodontitis,noma, .o Behandeling: antibiotica, analgetica, mondspoelingen.o Minimale chirurgische behandeling (sequestrectomie). Betrokken pathogeneno Pathogenen geassocieerd met peri-apicale en alveolaire abcessen, necrotiserende,ulceratieve periodonti-tis, noma, . Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes. Moxifloxacine. Piperacilline-tazobactam.o Standaard posologieën. Moxifloxacine: 400 mg iv of po q24h. Piperacilline-tazobactam: (4 g piperacilline 500 mg tazobactam) iv q6h.o Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling:langdu-rige behandeling, vaak meerdere weken of maanden. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

9MASTOIDITIS:ACUTE INFECTIE Klinische aspecten en commentaren.o Zeldzaam geworden sinds het gebruik van antibiotica.o Complicatie van middenoorinfectie (verbinding doorheen het antrum met mastoïdeluchtcellen), maar kan ook geassocieerd zijn met otitis externa.o Acute mastoïditis: duur 30 dagen.o De meeste patiënten met acute, niet gecompliceerde mastoïditis herstellen na toedienen vanparenterale antibiotica en conservatieve chirurgie (myringotomie).o Mastoïdectomie is aangewezen in selecte, gecompliceerde gevallen. Betrokken pathogenenVergelijkbaar met die bij otitis media, vaak worden echter meer resistente pathogenen geïsoleerd.o Streptococcus pneumoniae.o Groep A streptokokken (Streptococcus pyogenes).o Anaëroben (vaak Fusobacterium necrophorum).o Zelden: Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Andere Gram-negatieve bacillen (waarschijnlijk te wijten aan contaminatie door de floravan de uit-wendige gehoorgang tijdens de staalafname). Pseudomonas aeruginosa (geassocieerd met maligne otitis externa). Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes. Milde of matige pathologie: ampicilline. Ernstige pathologie: amoxicilline-clavulanaat.o Standaard posologieën. Amoxicilline-clavulanaat: (2 g amoxicilline 200 mg clavulanaat) iv q8h of (1 gamoxicilline 200 mg clavulanaat) iv q6h. Ampicilline: 2 g iv q8h.o Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling:weinig gegevens beschikbaar (21 dagen kan worden aanbevolen). Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

10MASTOIDITIS:CHRONISCHE INFECTIE Klinische aspecten en commentareno Zeldzaam geworden sinds het gebruik van antibiotica.o Complicatie van middenoorinfectie (verbinding doorheen het antrum met mastoïdeluchtcellen).o Chronische mastoïditis: duur 30 dagen.o Al dan niet geassocieerd met otitis media en drainage via geperforeerd trommelvlies.o Indicaties voor mastoïdectomie: chronische drainage en evidentie voor osteomyelitis op MRIof CT scan, evidentie voor verspreiding naar centraal zenuwstelsel (suppuratieve flebitis,epiduraal abces, hersenabces).Betrokken pathogenenInfectie is vaak polymicrobieel.o Anaëroben.o Staphylococcus aureus.o Pseudomonas aeruginosa.o Enterobacteriaceae.Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes. Meropenem. Piperacilline-tazobactam.o Standaard posologieën. Meropenem: 1 tot 2 g iv q8h. Piperacilline-tazobactam: (4 g piperacilline 500 mg tazobactam) iv q6h.o Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling:28 tot 42 dagen, afhankelijk van de klinische en biologische evolutie. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

11MYRINGITIS, BULLEUZE Klinische aspecten en commentareno Acute infectie gekenmerkt door de vorming van bullae op het trommelvlies (kan ook acuteotitis media zijn met blaarvorming).o Koorts en aanzienlijke pijn.o Meestal bij kinderen en jonge volwassenen.o Meer prominente rol van Streptococcus pneumoniae dan bij patiënten met acute otitis media.o Associatie met Mycoplasma pneumoniae niet bevestigd.o Incisie van de bullae, agressieve pijnbestrijding. Betrokken pathogeneno Respiratoire virussen.o Streptococcus pneumoniae.o Haemophilus influenzae.o Moraxella catarrhalis.o Staphylococcus aureus.o Groep A streptokokken (Streptococcus pyogenes). Empirische anti-infectieuze behandelingo Zoals bij acute otitis media. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

12OTITIS EXTERNA:ACUTE, DIFFUSE INFECTIE (ZWEMMERSOOR) Klinische aspecten en commentareno Tekens van ontsteking van de uitwendige gehoorgang (cellulitis van de opper- en onderhuid).o Brutaal begin ( 48 uur) in de voorbije 3 weken.o Gekenmerkt door oorpijn (vaak hevig), jeuk, verstopping met of zonder gehoorverlies.o Zeer ongewoon vóór de leeftijd van 2 jaar.o Differentiaaldiagnose: chronische otitis externa, maligne otitis externa, middenoorpathologie,cholesteatoom, huidaandoeningen van de uitwendige gehoorgang (o.a. overgevoeligheid voorneomycine voorgeschreven voor initiële acute otitis externa), herpes zoster oticus (RamsayHunt syndroom), .o Specifieke gastheerfactoren: diabetes, immuundepressie, radiotherapie, aanwezigheid vantrommelvliesbuisjes, geperforeerd trommelvlies.o Voorzichtige reiniging om débris te verwijderen (oortoilet).o Pijnbehandeling naargelang de ernst van de pijn.o Het gebruik van neomycine kan leiden tot dermatitis (het gebruik van oplossingen dieneomycine bevatten moet worden vermeden bij neomycine allergische patiënten). Betrokken pathogeneno Pseudomonas aeruginosa.o Staphylococcus aureus.o Enterobacteriaceae (Proteus spp.).o Fungi [eerder ongewoon (zie chronische otitis externa)]. Empirische anti-infectieuze behandelingo Geen systemische anti-infectieuze behandeling tenzij in geval van uitbreiding buiten deuitwendige gehoorgang of aanwezigheid van gastheerfactoren (immuundepressie,diabetes, .).o Topische behandeling [geen ototoxische oplossingen (aminosiden of alcohol) bij patiënten metruptuur van het trommelvlies (risico voor gehoorverlies)]. Regimes en standaard posologieën. Azijnzuur [2% oplossing, 5 druppels q6-8h (magistrale bereiding)]. Ciprofloxacine (0,3% oplossing, 3 of 4 druppels q6-8h). [Neomycine (1%) polymyxine B (10.000 internationale eenheden/ml) dexamethasone (0,1%)] oplossing (4 tot 5 druppels q8h). [Neomycine (7.500 internationale eenheden/ml) polymyxine B (10.000internationale eenhe-den/ml) fludrocortisone (0,1%) lidocaïne (4%)] oplossing(4 tot 5 druppels q6-12h). Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde) anti-infectieuzebehandeling: 7 tot 10 dagen (klinische verbetering slechts te verwachten na 7 tot 10dagen behandeling). Herevaluatie aangewezen na 48 tot 72 uur. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

13OTITIS EXTERNA:ACUTE, GELOKALISEERDE INFECTIE ZONDER CELLULITIS Klinische aspecten en commentareno Furonkel van de uitwendige gehoorgang.o Incisie en drainage, geen antibiotica. Betrokken pathogeneno Staphylococcus aureus. Empirische anti-infectieuze behandelingo Geen. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

14OTITIS EXTERNA:ACUTE, GELOKALISEERDE INFECTIE MET CELLULITIS Klinische aspecten en commentareno Furonkel van de uitwendige gehoorgang.o Incisie en drainage. Betrokken pathogeneno Staphylococcus aureus. Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes. Eerste keuze: flucloxacilline. Alternatieven. Amoxicilline-clavulanaat. Clindamycine.o Standaard posologieën. Amoxicilline-clavulanaat: (875 mg amoxicilline 125 mg clavulanaat) po q12h of (500mg amoxicil-line 125 mg clavulanaat) po q8h. Clindamycine: 300 mg po q8h. Flucloxacilline: 500 mg po q6h.o Totale duur van de adequate (empirische gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling:10 dagen. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 V 01

15OTITIS EXTERNA:ACUTE, MALIGNE INFECTIE Klinische aspecten en commentareno Meest frequente presentatie: otitis externa die niet beantwoordt aan de ingestelde therapievoor acute otitis externa.o Komt hoofdzakelijk (maar niet alleen) voor bij mannelijke diabetici en immuungedeprimeerdepatiënten.o Bij patiënten met ernstige immuundepressie: necroserende otitis externa door Aspergillus spp.o CT scan of MRI aanbevolen.o Snel heelkundig debrideren.o Osteomyelitis uitsluiten. Betrokken pathogeneno Pseudomonas aeruginosa. Empirische anti-infectieuze behandelingo Regimes. Eerste keuzes. Cefepime ciprofloxacine. Ceftazidime ciprofloxacine. A

2 richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen bvikm 2017 v_01 hoofdmenu infecties van de bovenste luchtwegen 3 infecties van de onderste luchtwegen 28 infecties van de huid en de weke weefsels 63 infecties van de voet 122 infecties van het abdomen en het gastro-intestinaal stelsel 128 infecties van het cardiovasculair stelsel 179 infecties van het centraal zenuwstelsel 204

Related Documents:

Anti oxidation, Anti aging Anti oxidation, Anti aging Anti oxidation, Anti aging Skin regeneration, Nutrition, Anti wrinkle Anti oxidation, Anti aging Anti oxidation Whitening Whitening Effects Skin Whitening, Anti oxidant Anti inflammatory, Acne Anti oxidant, Anti inflammatory Skin smooth and glowing Anti oxidant, Anti inflammatory Anti ageing .

Elke aanvrager waarvan het inkomen nodig is: verblijfsvergunning voor Nederland voor onbepaalde tijd, of verblijfsvergunning voor een EU-lidstaat voor langdurig ingezetenen, of verblijfsvergunning voor Nederland voor een niet-tijdelijk verblijfsdoel (artikel 3.5 Vreemdelingenbesluit)

SKS ASME BPE ASME BPE De norm ASME BPE voluit Bio Proces Equipment is een integrale omschrijving van alle leidingcomponenten voor de bio-industrie, inclusief de richtlijnen voor lassen, installatie en gebruik. De verschillende componenten passen niet alleen qua maatvoering perfect

Eerst samenwerken voor veiligheid, dan samenwerken voor risicogestuurde zorg Een duurzame visie op ketenzorg bij kindermishandeling, huiselijk geweld en seksueel misbruik en de centrale rol hierbij van het triage-instrument Veilig Thuis 1 Inleiding Dit visiedocument is bestemd voor alle professionals die in hun werk te maken krijgen met vrouwen

Gefaseerd : eerst samenwerken voor directe veiligheid en daarna voor stabiele veiligheid. Ook de analyse verloopt gefaseerd. Eerst veiligheidstaxatie voor de veiligheidsplanning, dan risicotaxatie voor de risico-gestuurde zorg en diagnostiek voor herstelgerichte zorg. Systeemgericht : de hulp is zowel aan de kinderen als de

Aanvullende gebruiksaanwijzing voor Exerg en TAT-5000S-RS232-TTL Zie de gebruikershandleiding van het GE Healthcare CARESCAPE V100 vitale functies-scherm, hoofdstuk 12, voor aanvullende specificaties. Raadpleeg gebruiksaanwijzing Symbool voor fabricagedatum Symbool voor fabrikant T

remediëring meer tijd voor algemene vorming bv. talen, wiskunde meer ruimte voor verdieping . doorstroming die je voorbereidt voor het hoger onderwijs. PROFIEL 3. Lessentabel 1 A uur algemene vorming 2 godsdienst 4 Nederlands 1 Engels 3 Frans 4 wiskunde 2 aardrijkskunde 1 geschiedenis

De serie Wiskunde voor het hoger onderwijs De nieuwe serie Wiskunde voor het hoger onderwijs is opgebouwd uit de delen A en B. Deel A is bestemd voor de overgang van havo/mbo naar het hbo en bevat elementaire wiskundige kennis en vaardigheden die nodig zijn om met succes aan een studie op het hbo te beginnen. Deel B biedt, naast een uitbreiding .

voor taal (Inspectie van het Onderwijs, 2007b) en één voor rekenen-wiskunde. Het voorliggende rapport betreft het onderzoek naar rekenen-wiskunde. De drie centrale vragen van het onderzoeksprogramma voor 2007 zijn als volgt geformuleerd: 1. Hoe presteren Nederlandse scholen voor basisonderwijs, voortgezet onderwijs

verblijfsvergunning voor een familielid aanvragen? Gebruik dan het formulier ‘Aanvraag voor verblijf met het verblijfsdoel ‘familie en gezin’ (referent) (7018)’. U kunt de aanvraag zelf indienen als u 12 jaar of ouder bent. Wilt u een aanvraag indienen voor uw minderjarige kind, dan moet u het ouderlijk gezag hebben over uw kind.

Aanvraag voor verblijf met het verblijfsdoel ‘familie en gezin’ (voor referent) Lees eerst de toelichting voordat u begint met invullen. Voor wie is dit formulier? Dit formulier kunt u gebruiken als u referent bent. Een referent is iemand die in Nederland woont en bijvoorbeeld een familielid naar Nederland wil laten komen.

arbeid (GVVA) vereist is. Met dit formulier kunt u namens de vreemdeling een aanvraag indienen voor een gecombineerde vergunning voor verblijf en arbeid voor het verblijfsdoel ‘arbeid in loondienst - Aziatische horeca’ op grond van de regeling Aziatische horeca (paragraaf 19a RuWav). De aanvraag dient u in bij de IND.

dan 40 landen. Voor zendingen tot 210 kg. Verzekering mogelijk. 10:00 EXPRESS Uw zending ‘s ochtends geleverd zodat uw klant er voor de middag nog mee aan de slag kan. Gegarandeerde levering vóór 10 uur op de eerst mogelijke werkdag. Voor documenten en pakketten. Levering in de belangrijkste steden en zakencentra in meer

Horeca en overheid moeten goed samenwerken voor de veiligheid tijdens het uitgaan. Er moet meer ruimte komen voor terrassen. Ondernemers krijgen meer ruimte voor hun terras, maar moeten wel rekening houden met de veiligheid. Commerciële horeca mag in regels niet worden achtergesteld ten opzichte van

Voor je ligt het Examenreglement voor het schooljaar 2018-2019 voor het vmbo. Het eindexamen voor het vmbo begint in het derde leerjaar. Het eindexamen bestaat uit een schoolexamen (SE), een rekentoets en een centraal examen (CE). In dit document vind je het examenreglement dat onze Scholengroep hanteert bij het afnemen van het eindexamen.

In deze handleiding worden alle functies uit Foxit PhantomPDF Express. Gids voor snelle installatie Zie de Foxit PhantomPDF Gids voor snelle installatie voor stapsgewijze aanwijzingen voor de installatie, opwaarderen, registratie, verwijderen en bijwerken. Opmerking: Ga naar BESTAND Voorkeu

zich zonder kosten weer af te melden vóór woensdag 12.00 uur voorafgaand aan de bezinningsdag. Daarna worden de kosten voor de bezinningsdag die is verzuimd in rekening gebracht. Meerkosten voor bezinningsdagen die nodig zijn om aan het gestelde minimum te voldoen en die niet meer door het collegegeld worden gedekt, komen voor eigen rekening .

De Yaesu FT-7B met een paar eindgevoede draden voor de HF-banden, de Yaesu FT-690R2 voor zes meter en de QRP-set Yaesu FT-817ND voor wat proefjes in het veld. Op de Aiguille du Midi bij de Mont Blanc (3.400 m. ASL). Hunsingoërs. Op HF en zes meter ben ik als F/PE1DUG vanaf

Het boek voor de IMPRESSA X S95/XS90 One Touch en XS9 Classic U hebt nu het boek voor uw IMPRESSA in de hand. Met behulp van dit boek raakt u veilig en snel vertrouwd met uw IMPRESSA en de talloze mogelijkheden ervan. In hoofdstuk 1 »Voorbereiden en in gebruik nemen« wordt stap voor stap het plaatsen en voorbereiden van de IMPRESSA beschreven.

The anatomy of the lactating breast: Latest research and clinical implications Knowledge of the anatomy of the lactating breast is fundamental to the understanding of its function. However, current textbook depictions of the anatomy of the lactating breast are largely based on research conducted over 150 years ago. This review examines the most .