La Gestione Della Cartella Clinica - ASL Teramo

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Documento: PA 20Procedura AziendaleRevisione n.: 2La gestione della cartella clinicaData: 11/07/2017Direzione Sanitariapag. 1 di 25La gestione della cartella clinicaREDAZIONEDataFunzioneDirigenteMedico Dir.San.30/11/14DirigenteMedico Dir.San.CollaboratoreAmministrativoDir. Amm.CoordinatoreInfermieristicoDir. gnome/NomeDataFunzioneCognome/NomeGiuseppe RosatiEttorePaolantonio30/11/14Mara MonacoDaniela BruniCoordinatoreGabriella Palmeri 18/12/14 DGEdei PresidiOspedalieriRobertoFagnano

Procedura AziendaleLa gestione della cartella clinicaDocumento: PA 20Revisione n.: 2Data: 11/07/2017Direzione Sanitariapag. 2 di 25ELENCO DELLE REVISIONIParagrafo9.4Descrizione ModificaTempi di consegna della cartella clinicaRev. N.2Data Rev.11/07/2017

Procedura AziendaleLa gestione della cartella clinicaDirezione SanitariaDocumento: PA 20Revisione n.: 2Data: 11/07/2017pag. 3 di 25INDICE1.SCOPO .42.CAMPO DI APPLICAZIONE .43.CARTELLA CLINICA .43.13.23.33.43.5FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA .4FORMATO E SUPPORTO .5IDENTIFICAZIONE E requisiti sostanziali .6Considerazioni medico-legali .7Diritto all’anonimato .84.COMPILAZIONE .85.RESPONSABILITÀ .96.DOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICA .107.DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ .137.17.27.38.CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE .178.18.29.ACCESSO DEL PAZIENTE E APERTURA DEL RICOVERO.13Intestazione cartella clinica .13REDAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA .13Inquadramento clinico iniziale .14Diario clinico .14Foglio unico di terapia .15Grafico .15Rilevazione del dolore .15Richieste di consulenza .15Richieste di prestazioni diagnostiche .15Referti .15Verbale operatorio .15Cartella anestesiologica .15Dispositivi medico-chirurgici .15Documentazione Infermieristica .15Dimissione, trasferimento e chiusura cartella clinica. .16Lettera di dimissione .16Chiusura della Cartella clinica e compilazione della S.D.O. .17Modalità di CONSERVAZIONE .18Responsabili della conservazione.18CONSULTAZIONE E RILASCIO della documentazione sanitaria (aventi diritto).199.19.29.39.4“SOGGETTI AVENTI DIRITTO” AL RILASCIO DI COPIA di CARTELLA CLINICA. .19MODALITA’ DI RICHIESTA DELLA CARTELLA CLINICA .22MODALITA’ DI RILASCIO DA PARTE DELLA DIREZIONE SANITARIA .22TEMPi DI CONSEGNA DELLA CARTELLA CLINICA .2310. Consultazione delle cartelle cliniche per scopi scientifici .2311. Riferimenti normativi .2412. Allegati .25

Procedura AziendaleLa gestione della cartella clinicaDocumento: PA 20Revisione n.: 2Data: 11/07/2017Direzione Sanitariapag. 4 di 251. SCOPO Definizione delle responsabilità e delle modalità di gestione della cartella clinica ed il rispetto dellaprivacy. Definizione di criteri di gestione della cartella clinica nell’U.O. e successiva archiviazione del documento Uniformare le modalità di gestione della Cartella Clinica sulla base della sua valenza clinica, medicolegale, statistico-sanitaria, scientifico-didattica.2. CAMPO DI APPLICAZIONELa procedura si applica a tutte le Unità Operative (UU.OO.) dei Presidi Ospedalieri Aziendali che effettuanoricoveri ordinari, ciclo breve e ambulatoriale complessa (SDAC).3. CARTELLA CLINICALa cartella clinica costituisce “un atto pubblico di fede privilegiata”, è la raccolta più fedele di tutta ladocumentazione sanitaria. La cartella clinica riveste un notevole ruolo documentativo e rispetto alle diversefinalità si possono distinguere due definizioni specifiche:a) Sanitaria: la cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie riguardanti il paziente nei riferimentianamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, destinata soprattutto alla diagnosi ed alla cura.b)Giuridica: la cartella clinica costituisce un atto pubblico di fede privilegiata in quanto:-Proviene da un pubblico ufficiale o da un pubblico dipendente incaricato di un pubblicoservizio nell’esercizio delle sue funzioni;-Trattasi di un documento originale che costituisce la fonte prima ed autonoma di quanto inessa contenuta;-I fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza giuridica perchéproduttivi del diritto del paziente di essere assistito e dello Stato di assisterlo.3.1FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICALa funzione fondamentale della Cartella Clinica consiste nella raccolta delle informazioni, attinenti allesingole persone ricoverate, finalizzata alla adozione di decisioni per la soluzione dei relativi problemi disalute. I dati riportati nella Cartella Clinica soddisfano anche esigenze di tipo epidemiologico, di ricercascientifica, amministrative e medico-legali. Le funzioni che assolve si possono così sintetizzare:

Procedura AziendaleLa gestione della cartella clinicaDirezione Sanitaria-Documento: PA 20Revisione n.: 2Data: 11/07/2017pag. 5 di 25fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire continuitàassistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico realizzato nelcorso della degenza ed i risultati conseguiti;-consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte di:responsabilità delle azioni;cronologia delle stesse;modalità della loro esecuzione.-facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico;-costituire un supporto informativo per:ricerche clinico-scientifiche;formazione degli operatori;studi valutativi dell’attività assistenziale;esigenze amministrative e gestionali.Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permette l’esercizio dei diritti nonché latutela dei legittimi interessi:della persona assistita;dell’Azienda che eroga l’assistenza;degli operatori che agiscono in suo nome.3.2FORMATO E SUPPORTOLe indicazioni contenute nella presente Procedura sono riferite alla Cartella Clinica redatta su supportocartaceo, trattandosi della modalità attualmente utilizzata. In analogia con altri atti pubblici, anche per laCartella Clinica sussiste, peraltro la possibilità di compilazione ed archiviazione con l’ausilio di strumentiinformatici. Si raccomanda che tutti i fogli costituenti la Cartella Clinica siano in formato UNI – A4 o suoimultipli per permettere una successiva acquisizione digitale.La Cartella Clinica deve avere una struttura modulare caratterizzata da una parte generale comune a tuttele Unità Operative e da eventuali parti specifiche di singole Unità Operative.

Procedura AziendaleLa gestione della cartella clinicaDocumento: PA 20Revisione n.: 2Data: 11/07/2017Direzione Sanitaria3.3pag. 6 di 25IDENTIFICAZIONE E REQUISITI SOSTANZIALIOgni Cartella Clinica deve essere identificata dall’anno di apertura del ricovero e da un numero progressivo(codice nosologico).I documenti e le informazioni riportate in Cartella Clinica devono rispondere a criteri di:-RintracciabilitàPer rintracciabilità si intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali e aidocumenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall’ammissione alla dimissione della personaassistita. Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili:il momento dell’accadimento con data ed ora;gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili).Per gli atti che configurano responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria firma osigla. L’elenco delle firme e di eventuali sigle degli operatori sanitari deve essere depositato presso l’ U.O.Quando si fa riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati e referenziati.-ChiarezzaLa chiarezza riguarda la grafia e l’esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile dacoloro che utilizzano la cartella clinica: medici ed altri professionisti sanitari. L’esposizione deve esserediretta e non dare adito a diverse interpretazioni.E’ raccomandato l’utilizzo di inchiostro di colore blu scuro o nero che appaia leggibile nelle copiefotostatiche. E’ vietato l’uso di penne a fibra che possano produrre spandimento di inchiostro.-AccuratezzaOgni Unità Operativa dovrà garantire l’accuratezza dei dati prodotti e delle loro eventuali trascrizioni(corrispondenza tra terapie prescritte e terapie somministrate, rilevazione e trascrizione dei parametri vitali,tra esami strumentali prescritti ed esami eseguiti e refertati).-VeridicitàTutti i dati e gli eventi devono essere annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi onell’immediata successione degli stessi.I dati e gli eventi riportati in cartella clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativial paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico ed infermieristico e agli effettivi accadimenticome si sono verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni congomma. Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebilesulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile e racchiusa tra parentesi esempio:(xyxyxyxyx); le correzioni devono essere datate e firmate in modo tale da permettere l’identificazionedell’operatore

Procedura AziendaleLa gestione della cartella clinicaDirezione SanitariaDocumento: PA 20Revisione n.: 2Data: 11/07/2017pag. 7 di 25che le ha effettuate. Per errori od omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazioneche ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data della stesura e firma dell’ estensore. Per eventualiinserimenti, successivi alla archiviazione della Cartella Clinica, deve essere trasmessa alla Direzione Sanitariauna richiesta di integrazione del documento a firma del Direttore e/o Responsabile dell’Unità Operativa,secondo la scheda allegata, ove siano esplicitati i motivi e dichiarata l’avvenuta comunicazione al Pazientedel contenuto del documento da integrare (Referti giunti successivamente alla archiviazione) al fine diintegrare la Cartella Clinica con un addendum da cui si evincano chiaramente e fedelmente i motivi e l’epocadell’ inserimento.-CompletezzaOgni Cartella Clinica identifica in modo univoco un ricovero. Viene aperta al momento dell’accettazione dellapersona assistita, deve contenere gli eventuali accertamenti compiuti in pre-ricovero e post-ricoveroattinenti allo stesso, e chiusa, a seguito di dimissione. La chiusura della cartella può non coincidere con ladata della dimissione (es.: in attesa di ulteriori referti, prosecuzione in post-ricovero), pertanto questa potràessere chiusa in un secondo momento. In caso di trasferimento interno, la cartella clinica segue il pazientee la chiusura della cartella spetta all’U.O. di dimissione.Ogni Unità Operativa deve adottare la check atta a controllare la completezza della Cartella alla dimissione,con riferimento agli elementi che la compongono.3.4CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALII requisiti di correttezza formale a cui la cartella clinica deve necessariamente obbedire sono rappresentatidalla indicazione della data e dell’ora dell’accertamento, dalla precisazione del nome e del cognome, comefirma del medico, dalla precisazione della fonte dell’anamnesi, dalla intelligibilità della grafia dalla presenzadi accorgimenti particolari in caso di correzione di errori materiali. Quando, invece, è alterata l’essenzamateriale del documento, la cosiddetta non genuinità della cartella clinica, quando si è in presenza di unadivergenza tra autore apparente ed autore reale del documento, la cosiddetta cartella contraffatta, oppurequando si apportano modifiche successive alla stesura definitiva, cartella alterata allora si configura il delittodi” falsità materiale”.La cartella clinica deve essere leggibile, non deve contenere lacune, aggiunte,abbreviazioni e abrasioni. (Garante Privacy 11.4. 2003). La legge attribuisce al Direttore/Responsabiledell’U.O. la responsabilità della regolare compilazione della cartella clinica, ma questa è più propriamenteuna corresponsabilità in quanto l’obbligo giuridico del Direttore/Responsabile dell’U.O. è quello di vigilareche la compilazione delle cartelle sia sostanzialmente e formalmente regolare. Per questo a carico delDirettore/Responsabile dell’U.O. si può ipotizzare una responsabilità indiretta per “culpa in vigilando”, conl’obbligo al risarcimento del danno nel caso in cui dall’irregolare compilazione della cartella ne siano derivatedelle conseguenze nocive al paziente.

Procedura AziendaleLa gestione della cartella clinicaDocumento: PA 20Revisione n.: 2Data: 11/07/2017Direzione Sanitaria3.5pag. 8 di 25DIRITTO ALL’ANONIMATOLa legge 26/06/90 n 162 all’art. 95 prevede che il paziente si possa avvalere della facoltà di mantenerel’anonimato. In tale evenienza l’accettazione amministrativa dispone dell’opzione “paziente anonimo”. Tuttele informazioni raccolte durante il ricovero saranno relative ad un determinato numero di SDO di pazienteanonimo che conserverà però il proprio codice fiscale oscurato da apposito adesivo. Le generalità complete,derivate da un valido documento di identità, andranno rilevate a cura del sanitario, trascritte ed inserite inuna busta sulla quale, dopo la chiusura, verrà apposto il numero nosologico della cartella. La busta chiusaverrà consegnata al Direttore Medico di Presidio. Il diritto all’anonimato è stato confermato dall’art. 29 dellalegge 162/90 e dall’art. 120 del D.P.R. 309/90. La possibilità di conservare l’anonimato è concesso allepuerpere ai sensi del R.D. 24/12/34 n.2316 art, 17 e 18. Tale beneficio per le gestanti non viene concessoin caso di ricovero per interruzione volontaria di gravidanza ai sensi della legge 22/5/78 n.194. Infine lalegislazione italiana prevede nell’ambito della tutela del soggetto la possibilità di ricoveri in anonimato incaso di soggetti tossicodipendenti ai sensi dell’art.95 della legge 26/6/90 che stabilisce che itossicodipendenti possono a richiesta “beneficiare dell’anonimato nei rapporti con i servizi, i presidi e lestrutture delle USL nonché con i medici, gli assistenti sociali tutto il personale dipendente”.4. COMPILAZIONE“Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza,chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza” (art. 26 Titolo III Codice di Deontologia Medica). Il diarioclinico deve essere debitamente compilato e la documentazione eventualmente prodotta o esibita dalpaziente non costituisce parte integrante della cartella clinica. Il Direttore/Responsabile di U.O. ha il compitodi verificare la corretta compilazione e tenuta della cartella clinica sotto ogni profilo, in particolare almomento della chiusura deve essere fatto un controllo accurato del suo contenuto. La cartella clinica non hamotivo di contenere fogli bianchi o non compilati eventuali campi non utilizzati devono essere sbarrati.Alla compilazione della cartella clinica concorrono quanti, ciascuno per la parte propria di competenza efunzione, hanno contatti con il paziente. Il dettato normativo del D.P.R. 128/69, il D.

Procedura Aziendale La gestione della cartella clinica Documento: PA 20 Revisione n.: 2 Data: 11/07/2017 Direzione Sanitaria pag. 4 di 25 1. SCOPO Definizione delle responsabilità e delle modalità di gestione della cartella clinica ed il rispetto della privacy.

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